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发表于 2025-6-15 06:33
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来自： 四川省乐山市 电信
2018年6月22日，高某母亲弓某为高某投保重大疾病保险。被保险人为高某，基本保险金额550000元；附加终身特定疾病保险基本保险金额550000元；每年缴纳保险费5133元。保险合同生效日为2018年6月23日。其中，保险合同2.5责任免除约定，“因下列第（1）至第（7）项情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付身故保险金的责任；因下列第（2）至第（9）项情形之一导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的，我们不承担给付重大疾病保险金的责任；因下列第（2）至第（9）项情形之一导致被保险人发生本合同定义的轻症疾病的，我们不承担给付轻症疾病保险金的责任，且不承担轻症疾病豁免保险费的责任：……（9）遗传性疾病(见11.15)，先天性畸形、变形或者染色体异常（11.16）。……因上述第（3）至第（9）项中任一情形导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的，本合同终止，我们向您退还本合同终止时的现金价值。……”其中《个人客户权益确认书》第4点：保险公司或其销售人员是否向您说明了保险合同的内容，并就免除保险人责任的内容向您做了明确说明；客户声明：本人已经详细阅读并确认《个人客户权益确认书》所载事项。
2019年4月17日，高某因出现头晕呕吐等症状在省儿童医院就诊，诊断为左侧小脑半球出面、蛛网膜下腔出血、上呼吸道感染。于同年4月18日出院。支付医疗费用5051.53元。2019年4月19日，高某在首都医科大学医院住院治疗，诊断为左小脑动静脉畸形。于2019年5月13日出院。2019年5月27日，弓某向保险公司申请理赔。6月25日，保险公司拒绝理赔。为此，高某作为被保险人起诉至一审法院提出诉讼请求：请求判令保险公司赔偿其55万元重大疾病保险金。
一审法院认为，争议焦点为：保险公司是否履行了对免除责任条款的说明、提示、解释义务，是否能免除赔付责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。保险公司为证明其完成了上述告知和提示的义务，提供了投保人弓某于2018年7月3日在《个人客户权益确认书》中的签名。而弓某在其上的签字并不足以证明保险公司在保险合同订立时完成了告知和提示义务。2018年6月22日，高某母亲弓某与被保险公司签订的保险合同，系电子合同。因在实际操作时勾选可进行后续投保操作，保险公司无证据证明高某之母弓某曾阅读或知晓“投保须知、保险条款、人身保险提示书和投保声明书”等全部内容。保险公司提交的对弓某的电话回访中，没有对免除保险人责任的条款内容向投保人作出明确说明，亦没有证据证明签订合同时提醒投保人注意保险合同中的免责条款。陈某系保险销售人员，与保险公司有厉害关系，其证言的真实性难以确认。故保险公司提交的证据并不足以证明其已就免责条款向弓×履行了提示义务。保险公司认为高某出生时就具有的畸形，符合双方签订的保险合同中责任免除条款约定。高某投保时保险公司未审查原告体检信息，视为保险公司认同高某健康信息。保险公司认为自己已经尽到合理告知提示义务，其不承担赔付责任的抗辩意见不能成立，不予采纳。在保险期间内，高某因患病住院治疗，按照保险合同约定，其请求保险公司支付保险金的理由成立。综上，判决如下：一、保险公司理应赔付高×保险金550000元。
保险公司不服一审法院的判决，向二审法院提出上诉请求：1、撤销一审法院的民事判决，依法改判保险公司不予承担赔偿责任，驳回高某的诉讼请求。事实与理由：1、一审法院认定保险公司“提交的证据不足以证明其已就免责条款向弓某履行了提示义务”属于认定事实和适用法律错误；2、一审法院关于“高某投保时保险公司未审查高某体检信息，视为保险公司认同高某健康信息”的观点缺乏法律依据且严重脱离客观事实。
二审中，保险公司提交以下证据：1、电子化投保申请确认书，2、电子保单推送成功的系统截图，3、个人客户权益确认书，4、保单回访通话录音，5、理赔询问笔录。用以证明上诉人已经尽到了提示义务。被上诉人高某质证称：对电子保单发送截图无异议；对投保流程图无异议，但不点击进行不了下一项，且保单内容繁多，流程完成不等于已经尽到了提示义务。
二审中被上诉人高某提交以下新证据：电子保单发送截图一张，内容为：缴费时间是2018年6月22日上午九点四十一分，电子保单送达时间是2018年6月22日上午九点五十九，纸质合同送达时间是7月3日。证明目的：完成投保后才送保险合同，故保险公司称订立合同时尽到提示义务并不真实。上诉人保险公司质证称：对证据的真实性无异议，但投保人完成投保并进行缴费是保险合同成立之前的要约，保险公司通过核保并签发保单是我公司作出的承诺，时间上并无问题。
二审法院认为，争议焦点为保险公司是否尽到了提示义务。保险公司与被上诉人高某双方争议的保险条款在形式上系格式通用条款，在内容上系免责条款，根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险公司应就免责条款对投保人履行提示义务，否则该条款对投保人不发生法律效力。上诉人保险公司提供的新证据可以证明，在投保时被投保人需要点击“我已认真阅读投保须知、保险条款、人身保险投保提示书和投保声明书的全部内容”才可进行下一步，且关键字眼用加粗字体显示，但因其条款内容并不是弹框式或者强制投保人阅读等主动、完整地展现在投保人面前，而是需要投保人请求才能阅读，网页上只有保险条款的链接地址，但其条款链接有无被保险人点击均不影响保险合同的订立。投保人否认知晓相关条款，保险公司的举证也无法证明其已主动向投保人履行了上述义务，投保人如需阅读相关条款，仍要点击链接，而提示义务应由保险人主动积极履行，而不是基于投保人的请求才被动作为。综上所述，一审法院认定上诉人保险公司未能尽到提示义务并无不妥，上诉人保险公司的上诉请求不成立，不予支持，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
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