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发表于 2025-6-14 05:58
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来自： 四川省乐山市 电信
索引人民法院案例库 2024-08-02-334-004
案情:
2015年3月2日，周某投保了泰康康逸人生两全险和附加重疾险，投保人和被保险人均为周某，保险金额均为22万元。保险条款中重大疾病定义包含良性脑肿瘤。
投保前，保险公司未安排周某进行体检。在保单的询问事项中载明，在最近一年是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议一栏中选择为“否”，在是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病中的神经系统及精神疾病、循环系统疾病如高血压、内分泌及结缔组织疾病如糖尿病、甲状腺疾病等三栏中均选择为“否”。在客户权益确认书中，周某确认健康告知确实无误。
2015年12月30日至2016年1月9日期间，周某在无锡市人民医院住院治疗。其中，在入院记录中记载，周延主诉“发现血糖高1年余，下肢麻木1年”；在治疗经过中，记载“1年前患者体检偶然发现查血糖高，外院考虑2型糖尿病可能，但患者未予重视，平时饮食不控制，不检测血糖；发现血压升高1年，最高血压150／105mmol／L，我院门诊诊断高血压病”
2016年2月29日至3月20日期间，周某再次在无锡市人民医院住院治疗。期间，于3月8日行神经导航下左颞开颅肿瘤切除术，并经病理诊断明确为“颞部“非典型脑膜瘤（WHOⅡ级）。
2016年3月30日，周某向保险公司申请理赔，保险公司于4月17日做出理赔决定通知书，载明：周某因不履行如实告知义务，保险公司不同意承担保险责任，解除23460076号保险合同；保险公司作出决定的理由是，周某投保时已患糖尿病、高血压，而投保时未告知，严重影响了保险公司的承保决定。
2016年5月5日，保险公司出具保险合同效力中止通知单，载明：周某在保险公司投保的23460076号保险单，在2016年5月3日之前未向保险公司缴纳保险费，根据合同约定，周某持有的保险合同自2016年5月3日起效力中止。为保障周某的保险利益，希望周某尽快办理效力恢复手续，周某可办理所持保险合同的效力恢复手续的截止时间为2018年5月3日。后保险公司未承担保险责任，周某遂诉讼来院。
另查明，周某于2014年2月25日在无锡市中医医院体检中心进行了体检，体检结论包括：舒张压偏高（92mmHg）；空腹血糖（GLU）偏高（7.85mmol／L）；窦性心律，提示左心室肥厚；脂肪肝趋势，甲状腺两侧叶内结节等。同日，无锡市中医医院为周某开具恩必普软胶囊（丁苯酞软胶囊）药物，用于治疗特发性震颤。2015年1月19日，清名二社区卫生服务中心（站）向周某开具非洛地平缓释片（注：主要用于治疗高血压病）2盒的收费票据；同日，周某的岳父张某在该社区卫生服务中心因高血压就诊，医生向张某开具非洛地平缓释片2盒。2015年12月7日，周某在无锡市人民医院进行体检，体检结论为：高甘油三脂血症、糖尿病？、左叶甲状腺结节、脂肪肝。
审理中，保险公司陈述，在社保系统查询到，自2013年以来周某购买治疗高血压药物的记录只有2015年1月19日在清名二社区服务中心购买2盒非洛地平缓释片；认定周某投保前患有糖尿病、高血压疾病并拒赔的依据是中医院体检报告、社保就诊记录、配药记录、糖尿病治疗病历和脑膜瘤治疗病历，并认为仅依据体检报告不能作为疾病诊断的依据，应当有医院相关检查治疗病历才能确诊是否患病；脑膜瘤属于保险范围，糖尿病、高血压对脑膜瘤是有影响的，但保险公司没有脑膜瘤与糖尿病、高血压有关联的相应医学证据，但如果在承保前就告知有糖尿病、高血压，保险公司就不会承保；保险公司在出具理赔决定通知书后又要求周某办理续保，是保险公司内部交接存在差错。
审理中，周某陈述，在投保时，保险公司询问身体状况时，并没有详细询问，周某也没有认真看；2015年1月19日社区卫生服务中心向周某开具非洛地平缓释片2盒的收费收据，是周某的岳父张某借用周某的社保卡去购买治疗高血压的药，且仅有一次购药记录并不能证明周某患有高血压；投保前周某并未被医院确诊患有糖尿病、高血压，体检报告仅确认周某舒张压偏高、血糖偏高，周某对自己是否患有糖尿病、高血压的主观心态均不是明知的，也不存在故意未尽如实告知义务。
法院审理认为:
本案的争议焦点为：周某在投保时是否明知自身患有糖尿病、高血压且故意未如实告知保险公司。
本院认为，保险公司以周某在投保时故意未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响保险公司是否同意承保或提供保险费率为由，予以解除合同并不予理赔。投保人应当如实告知的内容，是其在保险合同订立时明知的有关情况，就本案而言，即客观上投保时周某是否患有保险公司所称的糖尿病、高血压，且其主观上是否明确知道已患有上述疾病。依据现有证据，本院难以认定周某在投保时故意未如实告知保险公司其患有糖尿病、高血压的情况。具体理由为：1、周某投保前的体检报告结论上有“舒张压偏高（92mmHg）；空腹血糖（GLU）偏高（7.85mmol／L）”等，显示了周某在体检时的相关检测指标有偏高状况，但未明确其即患有糖尿病、高血压的结论。且从体检建议看，诱发上述检测指标偏高可能存在多种诱因，并非指向已身患相关疾病的唯一结果，保险公司亦认可体检报告不能证明相关疾病的确诊。在未有明确疾病诊断依据的情况下，对于糖尿病、高血压等慢性疾病，即便与以周某名义曾有的一次仅购买2盒高血压药物记录相结合，目前，也难以得出客观上周某在投保时已经罹患高血压、糖尿病的结论。2、从其2015年12月住院治疗期间的诊疗记载看，周某“1年前体检偶然发现查血糖高，初病无明显口干、多饮、多尿、多食、消瘦症状，外院考虑2型糖尿病可能，但周延未予重视，平日饮食不控制，多甜食、油腻，不检测血糖；发现血压升高1年”。周某在上述体检后，并未对相关指标偏高的状况予以关注，其饮食习惯甚至与相关疾病的控制和治疗背道而驰，直至2015年12月到医院就诊。可见，其在此次诊断前，并未认为自身已患有相关疾病并加以控制。故意未如实告知，强调的是投保人的主观心态，在其自身都未认为已患相关疾病的情况下，很难认定其在投保时故意隐瞒相关情况。
保险公司在诉讼中还提出周某在投保前已患有甲状腺结节、脂肪肝、左心室肥大、特发性震颤及有糖尿病、高血压家族史而故意未如实告知，主要依据即周某2014年2月的体检报告及2015年12月的住院记录。从2014年2月体检报告记载与投保单询问事项看，其中体检报告结论仅记载为脂肪肝趋势，表明了将来的发展趋势，并不能等同于询问事项中的脂肪肝疾病；询问事项中虽有甲状腺或甲状腺疾病的事项，但对于甲状腺结节这样的检查结果是否属于该事项，并非普通投保人当然知晓，也没有证据表明投保时保险公司就甲状腺结节予以明确询问；左心室肥大、特发性震颤的检查结果，并未在询问事项中有明确具体记载，不能将某项检查结果直接与询问事项中的疾病直接联系。从2015年12月住院记录看，关于糖尿病、高血药家族史的记载，保险公司应当在核定理赔时即已获知，但在作出理赔决定时并未作为拒赔的理由之一。
综上，结合体检报告、就诊记录、配药记录及糖尿病、脑膜瘤治疗病历，难以证明周某在投保时故意未如实告知自身患有糖尿病、高血压等情况，即保险公司解除保险合同并拒赔的理由难以成立，故本院对保险公司的该项抗辩不予采纳。根据保险合同的约定，周某在保险合同生效180日后，确诊患有脑膜瘤并实施了神经导航下左颞开颅肿瘤切除术，保险公司亦认可脑膜瘤属于保险合同范围，应对保险合同期间发生的保险事故承担给付保险金的责任。周某请求支付的保险金22万元不超过保险限额，本院予以支持。据此，判决如下：
泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿周某保险金22万元。（（2016）苏0203民初2640号）
观点:
《保险法》司法解释(二）第五条：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第16条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。
按上述法律规定，投保人如实告知的范围仅限于其明知的范围，而非其应知的范围，明知和应知的区别还是挺大的。
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