因呕吐导致吸入性窒息，被保险公司拒赔是否合理？

我有两百斤 · 发表于 2025-6-13 17:05

饭后呕吐窒息死亡
保险公司拒绝赔偿

张某在2023年给自己的母亲李某某购买了一份老年人意外险，保单上载明了保险范围为：意外身故和残疾、意外伤害医疗、住院护理津贴、意外伤害骨折关节脱位、救护车车费保险金。

当年年底，李某某在家摔倒被送往医院急诊室治疗后转入住院，在住院期间，因饮食异物吸入性窒息，导致李某某死亡。之后张某找到保险公司协商保险赔偿事宜，保险公司认为李某某是因为自身基础疾病住院治疗，不是因为意外摔伤入院治疗。李某某在住院期间午餐进食后呕吐，窒息死亡属于自身疾病加上护理上的疏忽大意导致的本次事故，并非意外事件，所以拒绝赔偿。

因此，张某诉至平谷法院，要求保险公司赔偿意外伤害身故和残疾费、医疗费、意外伤害医疗费、护理补贴、救护车费、诉讼费用共计12万余元。

法院：属意外伤害
保险公司应当赔偿

根据该保险公司提交的《产险骨折护理意外伤害保险条款》第二十八条约定：“意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”。

李某某在住院治疗期间进食后呕吐，饮食异物吸入性窒息造成李某某死亡，显然是突发的、非本意的也是难以预料的，符合该保险公司对意外伤害的规定。该条款第七条规定了责任免除的情形，但是李某某饮食异物吸入性窒息造成死亡的情形并未在责任免除的情形之列。因此，保险公司应当在保险责任范围内赔偿损失。

法院在开庭审理过程中，经征求双方当事人的意见，双方当事人同意调解，保险公司愿意支付原告保险赔偿款7万元。

保险合同作为解决保险争议的关键文件，在理赔流程中扮演着至关重要的角色。保险公司往往会仔细分析合同条文，寻找可能的拒赔依据。

鉴于此，在购买保险前，投保人与被保险人务必主动且细致地审查保险单及合同细则，尤其要关注涉及个人权益、保险覆盖范围及免责事项的关键信息。若遇到资料不全或表述模糊的情况，应立即向保险公司工作人员索要完整资料或请求详细解释。对于合同中以加粗、加黑字体标注或需签字确认的条款，务必确保彻底理解后再做决策。在因理赔产生纠纷时，应积极运用法律武器保护自身合法权益。

案件来源:北京市平谷区人民法院

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我有两百斤 · 发表于 2025-6-13 17:05

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