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发表于 2025-6-12 14:36
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来自： 四川省乐山市 电信
2017年8月5日，矫某为自己投保了两全保险和附加全心全意A款重大疾病保险，保险金额均为100000元；两全保险交费1500元，附加全心全意A款重大疾病保险每年缴费保险费960元，交费期间为20年。矫某连续4年均足额交纳保险费。附加全心全意A款重大疾病保险约定，18周岁以上的女性被保险人被确诊为成年女性特种疾病的，保险人给付重大疾病保险金和女性特种疾病保险金，女性特种疾病保险金的数额等于本附加合同的基本保险金额为100000元。2019年7月，矫某身体出现不适，同年9月2日，在医科大学第二医院住院治疗，经诊断为系统性红斑狼疮及狼疮肾炎，该病诊符合重疾险约定的疾病，同年9月16日出院。2020年8月，矫某提交病历申请理赔被拒。为此，诉至法院提出诉讼请求：请求依法判令保险公司支付重大疾病保险金100000元、成年女性特种疾病保险金100000元，共计200000元。
保险公司辩称：1、涉案保险险种名称为《附加全心全意A款重大疾病保险》，保单号为30803***，生效时间为2017年8月6日，保额10万元。2、矫某提交的理赔材料不符合双方签订保险合同的具体条款。材料不齐，保险公司无法对矫某理赔。
附加全心全意A款重大疾病保险合同条款2.3保险责任约定，重大疾病保险金“被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（不论一种或者多种），我们按本附加合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止；本附加险合同定义的重大疾病载明于本附加合同‘9.1重大疾病定义’”；成年女性特种疾病保险金“女性被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的成年女性特种疾病（无论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的成年女性特种疾病（不论一种或者多种），我们除给付重大疾病保险金外，再向疾病保险金受益人给付成年女性特种疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止；成年女性特种疾病保险金的数额约定如下：（2）若被保险人初次确诊罹患本附加合同所定义的成年女性特种疾病时已满18周岁（含18周岁生日），成年女性特种疾病保险金的数额等于本附加合同的基本保险金额”；本附加险合同定义的成年女性特种疾病载明于本附加合同‘9.4成年女性特种疾病定义’”；9.1.34系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害，指系统性红斑狼疮累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮；9.4成年女性特种疾病指系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、白血病及原发于女性的特定部位的恶性肿瘤。
矫某在医科大学第二医院住院病历显示诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、狼疮肾炎；3、上呼吸道感染；4、血液系统受累；5、神经精神狼疮。
庭审中，矫某要求保险公司给付重大疾病保险金100000元和成年女性特种疾病保险金100000元，为此提供保险单、保险条款、病历、70种重大疾病清单。
保险公司对保险单、保险条款、病历无异议，但称病历不能证明系统性红斑狼疮肾炎的诊断属于哪一级别，认为矫某未达到给付条件；另对70种重大疾病清单有异议；同时提供保险单、保险条款、投保单、人身保险投保提示书予以证明。
法院审理院认为，矫某于2019年9月2日入院治疗，经诊断为系统性红斑狼疮、肾炎，对其身心健康和生活造成了重大影响。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”保险公司制定的格式条款限缩疾病范围，不符合专业意义上的通常平义解释。根据中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十二条规定“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”第二十三条规定“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”因此保险公司辩矫某给付保险金条件不够的理由不能成立，保险公司应按照保险合同约定向矫某支付重大疾病保险金和成年女性特种疾病保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：保险公司理应支付矫某重大疾病保险金100000元、成年女性特种疾病保险金100000元，共计200000元。
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