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发表于 2025-6-10 06:18
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来自： 四川省乐山市 电信
案情:
2023年11月，曹女士通过业务员李某购买某健康保险公司（后简称“保险公司”）长期个人住院医疗保险，保险期1年，缴费期间一次性缴费。投保过程中的“健康告知”中有关于被保险人的就医行为、健康状况等问题，在曹女士的“健康告知”中有部分问题的答案选择“是”。在曹女士的“健康告知智能核保”中，显示投保人告知有痔疮、胃炎等病史。
2024年6月，曹女士因颅内动脉瘤和肺结节住院治疗，花费医疗费16万余元，扣除医保和其他保险赔付后，仍有6.5万余元需自行承担。当她向保险公司申请理赔时，却被告知：因其投保前未如实告知住院史及不明性质结节病史，保险公司决定解除合同并拒赔。为维护自身权益，曹女士将保险公司诉至法院。
法庭上，保险公司辩称，曹女士投保前多次住院、存在多种健康异常，却在健康告知中遗漏重要病史，严重影响承保决定。而曹女士则表示，在此次理赔前，其通过业务员李某进行过其他保险的理赔，保险公司对其住院等情况是全面掌握的；本次投保健康告知由业务员代填，自己仅按要求提供验证码、支付保费，业务员未询问具体健康情况。
法院审理查明，曹女士投保时，业务员李某代为填写投保信息及“健康告知”并获“标体通过”核保结论。李某作为保险公司业务员，本应指导填写却代原告操作，且未就“健康告知”内容进行询问，保险公司也无证据证明通过其他方式说明、询问相关内容。李某作为保险公司的业务员，其行为代表保险公司，保险公司以不予询问、不求作答、代为填写的方式与投保人签订合同并收取保费，应视为主动放弃要求投保人如实告知的权利，构成有法律约束力的弃权行为，故因保险公司签订保险合同流程不规范导致的后果，不应由投保人曹女士承担。
保险公司以投保人未履行如实告知义务为由解除案涉保险合同的行为，缺乏事实和法律依据，曹女士请求确认保险公司解除保险合同行为无效的诉讼请求依法应予支持。故法院依法判决被告保险公司解除保险合同的行为无效，并向原告曹女士支付保险金63375.48元。
根据我国《中华人民共和国保险法》第十六条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，投保人的“如实告知义务”是以保险公司的询问为前提，是被动性义务，只有保险公司在承保前依法提出了相关询问的，投保人才应当如实告知，且告知的内容也仅限于保险公司的询问范围。如果保险公司没有进行询问，即免除了投保人的告知义务，之后就不能再以未如实告知为由解除保险合同、拒赔。
在销售保险产品时，一定要进行合理的提示与说明，给予投保人充足的时间阅读相关内容，帮助他们了解相关可能出现的后果；如果因为代填健康告知、代签字的行为给保险公司造成损失，保险公司有可能进行追偿。
法律条文链接:
《中华人民共和国保险法》第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条第一款 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
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