医保购药记录，能否成为保险公司拒赔的理由

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         2018年5月31日，石某在保险公司指定处进行相关体检后投保了主险重大疾病保险、附加长险肿瘤、轻症豁免及附加一年期短险等险种，保险公司签发的保险合同载明：被保险人及生存保险金受益人为史某；合同生效日为2018年6月1日；主险保险期间为终身，基本保险金额为300000元。保险条款是由保险公司提供的格式条款，其中，《重大疾病保险条款》约定：重大疾病保险金，被保险人等待期后经医院确诊初次发生本主险合同约定的重大疾病，我们按照主险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，主保险合同终止。重大疾病第2类包括急性心肌梗塞等。明确说明与如实告知约定：我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知；如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费或单退保费。人身保险投保书中，“询问事项4：您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？；8：您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？B心血管的疾病，例如高血压、冠心病等，被保险人栏均选择“否”。

       2019年4月22日，石某因急性非ST段抬高型心肌梗死，入住市第一中心医院，经诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非st段抬高型心肌梗死等疾病，同月27日石某治愈出院。石某出院后向保险公司申请理赔。保险公司向其下发《理赔决定通知书》，通知解除涉案合同、不予理赔。石某认为，其疾病属于合同中约定的重大疾病，保险公司拒绝按照合同赔付保险金的行为违反了合同相关约定及法律规定。为此向提起诉讼请求：判令保险公司给付重大疾病保险金300000元。


       保险公司辩称，石某在投保前存在病史，而在投保时未履行如实告知义务，依照合同约定及法律规定解除了案涉保险合同，因此不同意赔付重大疾病保险金。提供：石某医保取药记录显示，社区卫生服务中心诊断2017年1月18日诊断心悸病、2018年1月17日诊断心肌供血不足；中医医院2016年12月10日、2017年2月21日、2018年2月12日、3月27日、4月22日诊断高血压血管紧张素转换酶抑制剂治疗不耐受、2016年12月18日诊断冠心病、2017年7月30日诊断高血压、糖尿病等。


       法院审理认为:争议焦点是保险公司是否应当承担保险责任。市第一中心医院相关住院病历中未体现石某住院前曾患有医保门诊记录中记载的心肌供血不足、心悸病、高血压血管紧张素转换酶抑制剂治疗不耐受、冠心病、糖尿病等，仅有既往偶有血压升高内容。投保前，石某在保险公司指定处进行相关体检，健康检查报告书也未显示本案所涉各类疾病，因此仅凭医保门诊取药记录，没有相关检查事项，不能证明石某在投保前明确患有上述疾病，该种情况下不能推定被保险人患有某种疾病，结合上述情况，不能认定石某在投保时存在故意或重大过失而未进行如实告知。因此，保险公司依照合同约定收取保费后，应当依照合同约定承担保险责任。2019年4月22日，石某入住市第一中心医院，并被确诊患有急性非ST段抬高型心肌梗死等疾病，属于保险合同约定的保险责任范围，保险公司对此无异议，故保险公司应当赔付石某重疾保险金300000元。

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