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发表于 2025-5-23 17:08
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来自： 四川省乐山市 电信
（治疗主动权在医院，患者基本被动选择和接受。不是每个人都精通药理）
基本案情
2020年1月26日，投保人、被保险人张某在某保险公司处投保了某医疗保险，保障项目包括：一般住院医疗保险金，基本保险金额30万元，免赔额0，赔付比例100％；恶性肿瘤医疗保险金，基本保险金额30万元，免赔额0，赔付比例100％；恶性肿瘤住院津贴保险金，日津贴额100元/天，赔付比例100％。2020年8月6日至11日，张某被确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤”并进行了手术，住院期间一共产生费用53934.34元，某公司对其中的44555.14元进行了赔付，剔除了张某购买多美素产生的费用。张某提起本案诉讼的请求即要求某保险公司向其赔付2020年8月至12月期间先后六次购买多美素的费用，共计56275.2元。关于“多美素”的情况，张某称因为该药品使用人群少、价格高、医院没有保存条件，医院没有该药品，所以由医院开具了该药品的处方，张某在院外购买，但在院内使用。某保险公司称依据保险条款中关于“对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任”的约定，因张某购买多美素产生的费用并非发生于某保险公司指定或认可的医疗机构，故其不予赔付。故张某要求某保险公司支付保险金56275.2元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为：根据保险条款关于恶性肿瘤医疗保险金的约定，在某保险公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊仍处于恶性肿瘤状态的，对于被保险人在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的费用，某保险公司按本合同有关约定承担给付保险金的责任，其中包含药品费。涉及张某院外购药产生的费用，法院认为，张某先后进行的六次院外购药均是依据医院开具的处方，且从张某提交的出院记录显示，该六次购买的药品均于其在医院住院治疗期间进行了使用，可见张某购买前述药品并使用的情况，符合保险条款中关于“在某保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的恶性肿瘤医疗”的约定，且案涉药品的购买系依据医院开具的处方，诉讼中，某保险公司亦认可案涉药品属于为治疗案涉疾病合理且必须的药品，也即属于“符合通常惯例水平的费用”，此为其一；其二，日常生活中患者凭医生处方到院外药房购药的情况并不少见，就本案而言，结合张某陈述的案涉药品价格高、受众少、不易保存等特点，其依据医生处方前往院外购药存在客观性及合理性，故不能僵化的因药品费用未发生于指定或认可的医疗机构而否认药品费用与疾病治疗的关联性及费用产生的合理性；其三，从保险条款本身看，保险责任及责任免除条款中，均未直接约定未在指定或认可的医疗机构内购买的药品费不属于保险责任，亦未明确约定所有的费用都需要在医疗机构内产生，某保险公司的抗辩意见亦缺乏合同依据。综上，某保险公司拒绝赔付保险金缺乏事实依据。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向张某支付保险金56275.2元。一审判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
分析:
本案从保险合同的约定、院外购药的行为背景及合理性等因素出发，认定依据医生处方、实际在医院使用的院外购药属于商业医疗险中药品费的赔付范围，督促保险公司提高理赔阶段核定的合理性，从医疗险的保障目的出发，结合当前的医疗手段、诊疗方式及用药情况适当理赔。
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