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发表于 2025-5-19 08:10
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来自： 四川省乐山市 电信
【具体情况】
2017年3月，客户前往保险公司指定的医院进行投保前体检，体检结果明确显示为“合格”；随后，客户分别于2017年3月12日和3月17日投保了终身寿险（分红型）及附加提前给付重大疾病保险，两份保单的保险金额均为50000元；2020年12月18日，被保险人被医疗机构诊断罹患“脑干梗塞、高脂血症”等疾病。
【拒赔理由】
调查发现，投保前客户贾某曾于2012年5月2日因双腿麻木前往医院就诊并住院治疗15天，被诊断为“1. 脑梗塞（急性期） 2. 高血压病3期”，后于2012年5月18日转院至北京医院继续诊断为“双下肢麻木原因待查 - 植物神经功能紊乱”。
而在填写投保书健康告知事项时，针对“是否曾经有或曾经被告知患有脑中风或因此接受治疗”的询问，勾选为“否”并亲笔签字确认。
最终保险公司以被保险人2012年已确诊脑梗塞、不符合保险合同赔付条件为由拒绝理赔。
分析:
“首次确诊”时间认定
在保险合同中，对于脑梗疾病的界定明确要求需经脑部磁共振设备确定病灶。然而，2012 年医院出具的诊断材料中，并未显示对被保险人脑部使用了磁共振扫描设备进行检查。从医学专业角度来看，现阶段确认脑梗塞病症的方式中，磁共振设备扫描是相对最为精确的确诊途径，其检查结果的准确率明显高于医生仅根据病兆所作出的主观经验判断。因此， 2012 年医院的诊断书不能被认定为医学意义上的精确“确诊”。
与此同时，被保险人贾某从 2012 年就诊的医院转院至北京的医院继续治疗时，同样未使用磁共振扫描设备对贾某进行脑部血管检查。但最终被诊断为“植物神经功能紊乱”。贾某作为非医学专业技术人员，基于此次诊断结果形成不存在脑梗疾病的认知，完全符合常理。所以，在投保告知病史时，贾某未陈述脑梗塞病史不能被认定为故意隐瞒。
此外，被保险人贾某在投保前按照保险公司要求进行了体检，且体检结果为合格。在此情况下，保险公司不应以体检不全面为由，对体检结果不予认可。
综上所述，在判断是否符合理赔条件时，应综合考虑医学诊断的准确性、投保人的认知情况以及保险公司的体检程序等多方面因素，更加注重案件事实的全面性和合理性，以确保理赔结果的公正与合理。
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