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发表于 2025-5-11 18:25
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来自： 四川省乐山市 电信
（互联网投保时候，如何告知是理赔操作空间。真正不容易有争议的是双录，就是录像和录音。一般互联网告知有太多概括性的，这就为后来诉讼和争议埋下伏笔。）
基本案情
黄某进于2018年4月10日通过网络向人寿公司购买医疗保险，保险合同约定：保险金额200万元（年度保险金给付限额为：一般医疗保险金，包括住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费 用三项合计200万元；恶性肿瘤医疗保险金，包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊 医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用三项合计200万元）。
2018 年4月10日，黄某进在中山医院穿刺活检病理，（左颈部肿物） 穿刺组织示：恶性肿瘤，考虑为转移癌，建议做免疫组化进一步诊断。2018年10月19日， 黄某进到肿瘤医院住院治疗，诊断为：左颌下腺腺癌等，花费医疗费299794元。
出院后，黄某进向人寿公司、服务部提交索赔材料， 人寿公司、服务部以黄某进投保前存在疾病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了保险人的承保决定为由，发出《理赔决定通知书》，对该保险金不予赔偿，并解除合同退回保费。
法院依法指派工作人员到人寿公司看其工作人员现场演示投保医疗保险的APP的流程。
二审期间，人寿公司提交投保过程演示光盘一份，欲证明案涉保险的投保流程情况， 投保流程中保险公司已尽明确说明的义务；人寿公司还向本院申请调查令，调取了黄某进 于2018年4月份在中山医院的门诊病历及彩色病理图文报告，欲证明黄某进于 2018 年4月2日在中山医院门诊主诉发现颈部肿物5个月，2018年4月11日，中山医院出具彩色病理报告中确认：黄某进左颈部肿物穿刺组织示：恶性肿瘤，考虑为转移癌，建议做免疫组化进一步诊断。 另，经法院通知，证人郑某琼在开庭过程中通过电话出具证言，述称其是人寿公司的业务员，其到黄某进的店里为黄某进点开网上投保链接，推荐黄某进投案涉险种，但具体投保流程由谁操作其不记得，但如有健康情况告知流程，其都会询问黄某进。
裁判结果
一审法院判决：人寿公司、服务部支付给黄某进保险理赔款299794元。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判。
裁判观点
根据《保险法解释(二）)》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。故投保人的如实告知义务以保险公司的询问为基础。
本案中，保险公司在投保过程中是向黄某进进行健康询问以及免责条款提示、 说明，应由保险公司举证证明，保险公司无法提供投保流程记录，网上投保流程亦未经黄某进本人签名确认，而根据保险业务员郑某琼的证言，涉案险种又系郑某琼推荐给黄某进，在此情况下，黄某进主张是保险公司业务员代其操作，其对投保流程中的健康询问与免责条款等均不知情，结合黄某进的年龄、保险知识等情况，黄某进的该主张有较大可能性，根据《民事诉讼法解释》第一百零八条第二款的规定，本院推定保险公司未尽健康询问与免责条款告知义务。根据《中保险法》第十七条第二款的规定，保险公司应按保险合同的约定，对黄某进的医疗费进行理赔。
法律分析
投保人的如实告知义务需以保险人的询问为前提
保险人遇到投保人、被保险人“带病投保”而提出的理赔，一般会以《保险法》第十六条为依据进行抗辩，但本条所规定的投保人如实告知义务，并不等于投保人掌握的所有信息和情况都要告知，根据《保险法解释(二）》第六条第一款的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
第一，对于保险人未询问之内容，投保人并不负告知的义务，
第二，保险人对于其是否询问及询问范围、内容等负举证责任。
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