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发表于 2025-5-10 11:58
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来自： 四川省乐山市 电信
情景再现:
2019年4月13日，刘某通过网络与保险公司投保了人身保险，健康告知中关于先天性心脏病等病史询问，刘某填“否”。保险条款其中责任免除条款含遗传性疾病等情形。
2024年4月16日，刘某因身体不适前往医院就诊，经住院治疗，被诊断为主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉瓣二叶瓣畸形等疾病，随后于4月23日在全身ma zui下接受了胸腔镜下主动脉瓣机械瓣膜置换术，5月2日又进行了心包开窗术以及气管内插管和呼吸机治疗，最终刘某于2024年5月9日出院。
拒赔理由:
保险公司表示，因被保险人本次所患疾病及经历的手术等事故情况属于保险条款中明确约定的责任免除事项，即“先天性畸形、变形和染色体异常”，故依据合同规定无法给付重大疾病保险金，仅退还现金价值4375.20元，同时宣布保险责任终止。
分析:
一、保险公司说明义务履行缺陷
证据形式与实质说明的脱节保险公司提交的证据（如代理人报告书、强制播放记录）仅能证明程序性合规，但未体现对“先天性畸形”的具体解释。签字确认与回访录音仅为形式确认，无法证明投保人已理解条款的法律后果。
免责条款释义的局限性条款虽对“先天性畸形”加粗加黑并引用ICD-10分类，但未列举具体病种或补充附件，导致普通投保人难以预见免责范围。网络投保场景下，保险公司亦未提供网页停留时间、音频视频讲解等证据，进一步削弱其说明义务的履行证明力。
二、格式条款与投保人认知的矛盾
“先天性畸形”作为医学术语，其专业性与投保人常识存在认知鸿沟。保险公司未通过通俗化解释或列举常见疾病降低理解门槛，导致刘某难以预测免责条款的适用场景。签字确认行为虽具有程序意义，但无法替代保险人应尽的实质说明义务，尤其在缺乏有效提示的情况下，投保人的“已知晓”声明难以被认定为真实理解。
三、法律后果
根据《保险法》第十七条及司法解释，保险人未履行明确说明义务的，免责条款无效。本案中，保险公司未能证明其已就专业术语进行实质性说明，故“先天性畸形”免责条款对刘某不产生效力。
四、结论
保险公司在网络投保过程中未充分履行对“先天性畸形”的提示与说明义务，导致免责条款无效。刘某无需受该条款约束，保险公司应依法承担保险责任。
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