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发表于 2025-5-7 11:44
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来自： 四川省乐山市 电信
很多时候医院看的是医疗方式是否合理，不是看保险公司脸色。
【情景再现】
2007年10月27日，王某投保重大疾病保险。2019年11月 ，王某在医院住院治疗17天，出院诊断为乙肝后肝硬化代偿期、胆囊炎、慢性胃炎、2 型糖尿病；
2022年9月 ，王某再次于该院住院35天，出院诊断为慢性活动性肝炎、肝衰竭、乙型肝炎后肝硬化失代偿期等多种病症；
2024年1月27日，王某又因肝病住院治疗14天后出院，出院诊断为乙肝后肝硬化失代偿、慢性活动性肝炎。
【拒赔理由】
保险公司称，王某所患疾病并未达到合同中约定的重大疾病标准，基于此情况，我公司作出不同意承担赔偿责任的决定。
【案例分析】
急性或亚急性重症肝炎条款:指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行恶化。
一、重疾险条款是否违反《健康保险管理办法》
案涉保险合同重疾险条款，对两种疾病理赔设置需同时满足多项条件，限缩了理赔范围。然而，王某在住院期间被诊断为慢性活动性肝炎、肝衰竭等多种病症，其病程指征符合急性或亚急性重症肝炎以及慢性肝功能衰竭失代偿期的一般医学判断标准。
《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，不得设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件；第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
二、条款是否为免责条款及保险公司是否尽到提示或说明义务
根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款时，保险人应向投保人说明合同内容，对免除保险人责任的条款，应在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。
案涉保险条款对急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期的限定内容限缩了两疾病的范围，此释义免除或减轻了保险公司应负担的保险责任，应视为免责条款。但保险公司未在相关条款中以足以引起投保人注意的方式，提醒投保人详细阅读重大疾病相关定义或明确提醒投保人该保险合同约定的重大疾病与一般医学诊断标准不同，而是作为普通保险条款订立于保险合同中，未突出显示，不足以引起投保人注意。保险公司提供的客户权益确认书复印件，也不足以证明其在王某投保时对争议重大疾病释义条款进行提示或明确说明。
综上所述，王某确诊的疾病符合保险合同约定的重大疾病范畴，保险公司应承担相应的保险责任。
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