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发表于 2025-5-6 16:44
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来自： 四川省乐山市 电信
基本案情
2016 年6月12日原告罗XX作为投保人和被保险人与被告人寿公司签订重大疾病保险合同，双方在保险合同中约定：人寿保险公司对合同内容有说明的义务，罗XX对相关情况有如实告知的义务。
保险合同签订时，罗XX在人身保险投保单“健康告知事 项”中否认自身患有疾病，其中包括高血压、肾功能异常、上述未提及的症状和疾病。罗XX签字确认投保单中所有内容填写真实、准确、完整。
2018年10月12日-11月20日，罗XX在区中心医院住院治疗，临床诊断为：脑出血（小脑、左侧基底节）；慢性肾脏病5期、肾性贫血；高血压病3级很高危；肺部感染；胰腺炎。2018年11月21日-12 月25日，罗XX在市第二人民医院住院治疗，临床诊断为：慢性肾脏病5期；慢性肾小球肾炎；高血压3级很高危；持续性非卧床腹膜透析；脑出血恢复期，多发性腔隙性脑梗死； 肾性贫血；高血压心脏病、心包积液（中量）；甲状腺增生结节；颈动脉硬化；右肾囊肿、前列腺增生；急性上呼吸道感染。
2019年1月17日罗XX向人寿公司递交人身保险理赔申请。2019年1月30日人寿公司以保险合同存在隐瞒病情为由拒绝理赔，解除与罗XX的保险合同，并退还保险费16260元。
另查明，原告罗罗XX曾于2014年在区人民医院住院治疗，临床诊断为：高血压病3级（极高危）；高血压心脏病、左心肥大、心功能4级；慢性肾功能不全；混合性高脂血症；左侧基底节区及左侧额叶多发腔隙性脑梗塞。
裁判结果
一审法院判决：驳回原告罗XX的诉讼请求。
二审法院判决：一、 撤销一审民事判决；二、人寿公司支付罗XX保险金187805万元及其利息；三、驳回罗XX其他上诉请求。
裁判观点
本案中，罗XX是在知晓自己患有相关疾病之后，于2016年6月12日同人寿公司签订了案涉保险保险合同，并隐瞒了相关病情，因此，罗XX在投保时并未尽到如实告之义务，且该病情的有无和是否告知足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。那么人寿公司能否依据《保险法》第十六条第二款：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”之规定解除合同呢？本院认为不能。
从2016年6月12日双方签订保险合同后，罗XX分别在2016年、2017 年、2018年按合同约定向人寿公司支付了保险费，直到2018年10月12日罗XX突患疾病被送往中心医院住院治疗，确诊为慢性肾脏病5期（尿毒症）。诉争保险责任事故发生在保险合同成立后两年，依据《保险法》第十六条第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立 之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保 险金的责任”。因此，人寿公司在合同成立两年后不能解除合同，应该在保险责任事故发生后按照保险合同的约定支付罗XX保险金。该法第三款规定了保险人行使解除权的除斥期间，如果仅因为投保人在投保不如实履行告知义务，且后果足以影响到保险人决定是否同意承保或者提高保险费率情况下，保险人可以在两年后的任意时间段行使解除保险合同权利，将不利于保险合同稳定性和投保人的利益保护，同时也使得法律规定的两年后不可抗辩期限无适用空间，不符合新修改的保险法的立法目的。
关于罗XX在2014年确诊的慢性肾功能不全是否必然发展为尿毒症的问题。本案二审期间人寿公司提交一份关于慢性肾功能四期的医学说明（《实用内科学》），欲证明慢性肾功能不全在我国分为四个阶段，从肾功能不全发展到尿毒症是有必然性。但是该教科书并没有载明每位肾功能不全者后期必然会发展为尿毒症，该证据不能达到其证明目的。或许每位尿毒症患者都会经历慢性肾功能不全前几个阶段，但是不能反之得出每位肾功能不全者必然发展到尿毒症，这不只是基于逻辑，而是缺乏科学依据，即使从生活经验角度看，慢性肾功能不全能否从第一期发展到第四期——尿毒症晚期，与患者治疗、饮食、基因和生活环境等因素密切相关。因此，一审认定保险合同成立时保险事故已是必然会发生并无事实依据。
保险合同法定解除权与不可抗辩条款
我国保险法在２００９修订时首次全面规定了不可抗辩条款，该条款是指在从保险合同生效之日起满一定时期后（一般为2年），保险合同成为不可争议的文件，保险人不得以投保人在订立合同时违反诚信原则，未如实履行告知义务为由，而主张解除合同。不可抗辩条款和除斥期间的作用是限制保险人的解除权以及抗辩权，防止保险人在发现合同解除原因之后怠于行使解除权。
不可抗辩条款的制定具有重要意义。保险合同是最大诚信合同，若干年后如还允许保险人因投保人投保时未履行如实告知义务而行使解除权，则会出现保险人明知投保不诚信而不提示、不说明，或者故意诱导投保人实施不诚信行为的现象，会造成双方权利义务严重失衡，有违公平。不可抗辩条款可促使保险人为了保护自己的利益，在承保时会认真审查保险合同。保险合同具有长期性，尤其人身保险合同周期比较长，比如本案交费时间是30年，这就对合同稳定性和可期待性有了更高的要求。不可抗辩条例让保险合同具有稳定性和可期待性，体现 了保险法对秩序价值的追求。
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