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发表于 2025-5-5 20:15
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来自： 四川省乐山市 电信
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2019年7月25日，周某在大货车上干活时不慎摔下致伤，受伤后住院治疗。出院后周某起诉其老板刘某进行劳动赔偿，经法院委托机构鉴定伤残等级为九级。老板刘某赔偿后，周某又想起自己曾于2018年9月15日投保了意外伤害保险、附加工安心365(B款）意外伤害医疗保险和意外住院津贴医疗，保险期间为2018年9月15日至2019年9月14日，事故发生在保险期间。遂与保险公司协商理赔，后一直没打成协议。为此周某依法提起诉讼请求：依法判令保险公司依约赔付112700元（意外伤害100000元，意外医疗10000元，意外住院津贴2700元)
保险公司辩称，对周某在诉状中主张的投保事实、保险限额及在保险期间发生意外事故的事实认可，对周某主张的医疗费、意外住院津贴无异议。对其主张的伤残赔偿金不予认可，周某伤残鉴定使用的评价标准并不是保险合同中约定的《身保险伤残评价标准及代码》，不能作为本案的定案依据，因此要求重新鉴定申请，并且需《按照人身保险伤残评价评定标准及代码》进行伤残鉴定。
法院调查得知：2019年11月20日，周某以刘某为被告提起提供劳务者受害责任纠纷的诉前鉴定申请，法院依法委托了司法医学鉴定中心对周某伤情进行鉴定。2020年1月21日司法医学鉴定中心做出鉴定意见书依据2017年《人体损伤致残程度分级》标准鉴定周某伤情构成9级伤残。
法院审理认为，保险公司辩称对周某提交的伤残等级鉴定意见书不予认可，认为该鉴定意见书采用的鉴定标准与合同约定的不符，申请参照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定。周某辩称条款约定的《人身保险伤残评定标准》直接涉及到被保险人的权益及减轻或免除保险人责任，应属于免责条款。投保时保险公司未将保险条款给付周某，保险公司也未对该条款中的伤残鉴定标准向周某进行提示说明，也未进行解释。周某提交的鉴定意见书是周某申请法院委托有资质的鉴定机构依法作出的，应予以支持。法院认为《人身保险伤残评定标准及代码》虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任。因此，保险条款中关于适用《人身保险伤残评定标准及代码》具有保险合同中免责条款的性质。依据规定,保险格式条款中约定的免责条款,保险人未对投保人履行说明义务的不生效。保险公司没有提供证据证明对《人身保险伤残评定标准及代码》的概念、内容、及法律后果履行了明确说明义务,故应当认定该《人身保险伤残评定标准及代码》对被保险人不生效。故，对周某提交的鉴定意见书予以支持。综上，保险公司应给付周某保险金112700元（医疗费10000元、住院津贴2700元、意外伤害保险金100000元）。
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