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发表于 2025-5-2 10:06
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来自： 四川省乐山市 电信
诊断为美克尔憩室伴感染、粘连性肠梗阻、单纯性阑尾炎、局限性腹膜炎、盆腔脓肿引流，保险公司以先天性畸形拒赔怎么办？
（人身险赔案让人明白很多疾病发病概率，然后做很多预防养生手段）
人身保险的赔案中，免责条款与理赔金额恰似天平两端，这是保险公司的常规借口和操作。
一、案件简要事实
李 XX 向 XX 保险公司投保相关保险，后因病住院。出院证显示其出院诊断为#美克尔憩室伴感染、#粘连性肠梗阻、#单纯性阑尾炎、#局限性腹膜炎、#盆腔脓肿引流。李 XX 向 XX 保险公司主张理赔金额 18841 元，此为案涉合同全部#理赔金额。但李 XX 与 XX 保险公司均无法确定各项疾病所产生的#医疗费。李 XX 称保险理赔人员依经验核定按 50% 比例赔付。根据（ICD - 10）编码目录，美克尔氏憩室编码为 Q43.001。案件有保险合同、出院证等诸多证据佐证。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，根据案涉合同中《国寿乐无忧定期寿险（A）款》《国寿附加乐学无忧补充医疗保险（A）款》《国寿附加乐学无忧住院定额给付医疗保险（A）款》的约定，#先天性畸形属于责任免除事项。而李 XX 本次住院诊断中的#美克尔憩室伴感染，依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD - 10），#美克尔憩室属于先天性畸形范畴，所以对于李 XX 因美克尔憩室伴感染所产生的医疗费用，保险公司不应承担理赔责任。此外，虽然李 XX 还患有粘连性肠梗阻、单纯性阑尾炎等其他疾病，但由于原、被告双方均无法确定各项疾病所产生的具体医疗费用，也就无法准确区分出美克尔憩室疾病应当免赔的金额。保险公司虽按全部理赔金额的 50% 进行了赔付，但这一比例是基于理赔经验确定，且保险公司认为自身在#免责条款履行上已符合规定。在案涉保险合同中，涉及的免责条款均用了加粗字体以区别其他合同条款，按照#《中华人民共和国保险法》及相关司法解释规定，已经履行了对#免责条款的提示义务，所以#免责条款应当生效。
三、法院认为
#案涉合同中的免责条款，#因采用加粗字体提示，在原告未举其他充分证据下，被告抗辩已履行提示义务予以采信，原告主张免责条款不生效不支持。对于理赔义务，李 XX 所患#美克尔憩室伴感染属免责事项，但因无法确定各项疾病具体医疗费用及免赔金额，保险公司按 50% 赔付无依据。结合原告投保合理预期及被保险人申请理赔费用为五项疾病全部费用等情况，酌情认定保险公司承担 70% 理赔金额，扣除已支付部分，还应支付原告 3768.2 元。
四、评析
在此人身保险合同纠纷中，关键在于免责条款效力及理赔金额认定。保险公司对免责条款以加粗字体提示，符合法律规定的提示义务，一定程度上保障了自身权益。然而，在理赔金额核算上，仅依经验按 50% 赔付缺乏依据。法院综合考虑各方因素，酌情确定赔付比例，平衡了双方利益。
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