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发表于 2025-4-10 07:26
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来自： 四川省乐山市 电信
（关于带病认定争议很多，认定程序也有很多争议）
2010年2月1日，王某为其女儿王**投保重大疾病保险，投保单告知事项第7项××病史询问”是否曾患有××：F肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）；第8项××诊疗、检查经历”等事项上均在××否”字前打勾，投保人在打好勾的投保单上投保人签名处签名，并以被保险人法定监护人处签名，同时在《人身保险投保提示书》上签字。保险单载明合同成立日期为2010年2月6日，合同生效日期为2010年2月7日，保险金额为100000元，保险期间为终身。基本条款第四条约定：××……本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
2014年10月10日，被保险人王**因××发现左额部肿块五年，乏力两月”入院治疗，入院诊断为非霍奇金淋巴瘤（B淋巴母细胞性）IV期A。2014年11月13日好转出院，出院诊断为急性淋巴细胞白血病；败血症。2014年11月25日，王**因病治疗无效于家中病故。村卫生室出具的居民死亡医学证明上载明的死亡原因为急性淋巴细胞白血病。事后王某向保险公司申请其女儿身故理赔遭拒。无奈向法院提出诉讼请求：判令保险公司立即给付其女儿王**身故保险金10万元，并承担本案诉讼费用。
保险公司辩称，案涉保险合同投保时，被保险人王**已经确诊为非霍奇金淋巴瘤，投保人投保时故意隐瞒了这一重要事实，属于恶意欺诈行为，对被保险人身故不应承担保险责任。并且提供王**病历记载：2009年7月28日，王**因左额部肿块半年入院治疗，门诊诊断为非霍奇金淋巴瘤，经治疗好转后于2009年8月22日出院。2012年3月5日，王**因××发现左额部肿块三年，再发一月”入住医院治疗，入院记录现病史记载：××患者三年前无意中发现左额顶部肿块，约鸡蛋大小，压之不痛，在本院病理活检诊断为非霍奇金淋巴瘤（B淋巴母细胞性），骨髓累及，予TOEP化疗后好转，后予TOEP-MD-Ara-C-TVP-OPEM-Hyper-CVAD-A／B等方案多次化疗，后停治疗七月，一月前再次出现左额顶部肿块，为求进一步治疗收住入院”。2012年3月28日，经治疗好转后出院，出院医嘱：××注意营养休息，不适随访。近期再入院化疗”。
法院审理认为双方的主要争议焦点为，一、王某投保时是否履行了如实告知义务？二、保险公司拒赔是否合法有据？
关于争议焦点一，王某投保时是否履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定××订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。本案中，被保险人王**早在2009年就诊断出非霍奇金淋巴瘤并一直进行化疗，王某作为王**之父对其女儿的病情应当是明知的，其在投保时在投保申请书的健康询问事项中有关被保险人的健康状况××，即便系他人代为打勾，但其作为完全民事行为能力人，在已经打好勾的投保申请书上签字，并在保险公司提供的人身保险投保提示书上签字，应认定为王某连投保时未将被保险人的真实情况如实告知，属于保险法中规定的未履行如实告知义务的情况。
关于争议焦点二，保险公司拒赔是否合法有据？《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定××投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：××保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”，案涉保险合同的基本条款第四条对此也做了约定。经查明，案涉保险合同中明确约定合同成立日期为2010年2月6日，依据上述法律规定及条款约定，保险公司行使解除权的期限已超过二年，此期限为除斥期间，保险公司在法律规定的期限内未行使合同解除权的，该解除权消灭。故，保险公司直接拒赔没有法律依据。
综上，保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付王某被保险人身故保险金。对王某的诉讼请求，予以支持
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