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发表于 2025-3-4 10:55
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来自： 四川省成都市 电信
2017年6月21日，某作为投保人和被保险人，投保无忧重大疾病保险，，保险金额35万元。合同签订后，李某按约支付了保费。2019年1月20日，李某因双侧甲状腺结节入院治疗，住院期间进行了相关手术，并确诊为左侧甲状腺癌。2019年7月9日，李某向保险公司申请理赔，保险公司于2019年7月11日出具《理赔完成通知书》，以李某因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响为由，作出解除合同的理赔结论。李某认为，保险合同合法有效，其不存在故意或者因重大过失未向保险公司如实告知的情形，保险公司无权解除保险合同，应当按照约定履行给付保险金的义务。为维护自身合法权益，特依法提起诉讼：请求判令保险公司赔偿李某重大疾病保险金356万。
保险公司称，2017年6月21日和2018年5月30日李某投保时，针对保险人对其健康问询时，在第4条症状体征告知中，对于是否患有或被告知有肿块、结节症状，作了否定回答；在第5条病史告知中，对于是否患有或接受治疗过尚未证实为良性或恶性的肿瘤……结节……包块、肿块等、甲状腺结节，均作了否定回答；在第6条诊疗、检查经历中，对于过去6个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗，李某作了否定回答。李某申请理赔后，公司作了理赔调查，才发现李某在2017年4月8至当月20日曾经住院治疗，并在住院期间被诊断出左侧甲腺结节、双方侧乳腺增生、左侧乳腺内结节、子宫内实性占位，考虑子宫肌瘤可能，并医嘱要求随访。由于李某在健康问询时，面对明确问题时未作如实陈述，且隐瞒的病情足以影响到公司决定是否承保或提高费率，并且正是隐瞒的病情部位导致了甲状腺的发生，未作如实陈述的病情与保险事故发生存在法律上和医学上的因果关系，根据保险法第16条之规定，公司有权依法解除保险合同，对解除前发生的保险事故不予赔偿，并不退还保费。考虑到李某本人并不希望保险事故的发生，本着人道主义原则，公司将其故意未作如实告知视为重大过失予以退还保费。保险公司的理赔结论是有事实和法律依据的，是完全正确的，业已给予其最大人道主义照顾了。
法院审理认为双方争议焦点为：保险公司是否有权解除保险合同。保险公司认为，李某投保时未告知保险公司其曾被诊断“左侧甲状腺结节”，属于故意或者因重大过失未履行如实告知义务，“人身保险电子投保单”第四部分“告知事项”均影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，保险公司有权依法解除保险合同。
李某认为，首先，保险公司称“人身保险电子投保单”第四部分“告知事项”均影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，显然不符合客观事实。其次，李某不存在故意或者因重大过失未履行如实告知的情形。虽在保险合同订立时患有甲状腺结节，但从未进行过任何治疗，没有出现任何不适。李某在勾选相关事项时由于内容较多，根据通常人的注意理解能力，李某不足以注意或者意识到该病情系告知事项或者说重要告知事项的内容。再次，“肿块”“结节”等告知事项明显系概括性条款，保险人以概括性条款为由提出解除合同的不应支持。甲状腺结节是临床常见的疾病，多数人群均有该症状。甲状腺结节与患恶性肿瘤之间没有因果关系。并无证据显示上述事实足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。最后，保险公司提出于2019年7月12日主张解除保险合同，但是保险合同成立已经超过两年，保险公司也不得解除。
根据《保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人有权解除合同的构成要件为：1.保险人提出询问；2.投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务；3.应告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。“人身保险电子投保单”第四部分为“告知事项”，第5条“病史告知：是否曾患有或接受治疗过下列疾病”明确包括“甲状腺结节”，应认定为保险公司对该项内容进行了明确询问；李某勾选“否”，应认定为其故意或者因重大过失未履行如实告知义务。但李某所患甲状腺癌仅是“甲状腺结节”发展的或然性结果，并无必然性或较高的关联性，二者欠缺因果关系。保险公司无证据证明李某未告知“甲状腺结节”足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。据此，保险公司无权解除保险合同。综上，保险公司应向李某支付保险金35万元，因保险公司返还保险费23500元亦不具有相应效力，为便于双方结算，将该款冲抵保险公司应承担的保险金，据此，保险公司尚应支付保险金326500元。
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