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发表于 2025-3-2 18:59
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来自： 四川省成都市 电信
2020年4月22日张某为自己投保人身保险合同一份保险合同生效日期为2020年4月22日，保险险种：重大疾病保险，保额8万元，保险期间终身。
《重大疾病保险条款》第2.4条【保险责任】在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：【轻症疾病保险金】我们提供的轻症疾病共有40种，具体详见释义9.8.若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的轻症疾病，我们将按本合同基本保险金额的25%给付轻症疾病保险金。若申请轻症疾病保险金时被保险人所患疾病已满足重大疾病保险金给付条件，本公司将给付重大疾病保险金，不再给付轻症疾病保险金。【重大疾病保险金】我们提供的重大疾病共有100种，分为以下5组，具体释义见9.10。【第一组：与恶性肿瘤相关的疾病】1.恶性肿瘤……若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的第一组重大疾病，我们按2倍基本保险金额给付重大疾病保险金；第9.10条【重大疾病】以下重大疾病定义是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义。（一）恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长及扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。
2020年9月4日，张某至中山医院住院，入院诊断：盆腔恶性肿瘤（子宫肉瘤？），入院情况：2020年8月22日外院BUS：腹盆腔包块（216*102*102mm），2020年8月24日外院CT增强：两肺多发病灶，考虑转移瘤，腹盆腔巨大病灶，考虑附件恶性肿瘤伴肠系膜多发转移……2020年8月25日外院行腹腔穿刺，病理：涂片见红细胞，粘液，极少细胞成分。特殊检查：肺动脉CTA（2020年9月7日）：肺动脉CTA未见明确栓塞征象；肺多发MET。病理报告（2020年9月9日）：（腹壁肿块）平滑肌瘤？？？梭形细胞增生××变，细胞轻-中度异型，切片内核分裂象不易见。病理报告（2020年9月8日）：未见上皮内病变/恶性细胞（NILM）。病理报告（2020年9月10日）：（肠系膜肿瘤）平滑肌瘤。病理报告（2020年9月10日）：（降结肠系膜肿瘤）平滑肌瘤、伴局灶区出血梗死。病理报告（2020年9月10日）：（左结肠旁沟肿瘤）平滑肌瘤。病理报告（2020年9月10日）：（部分大网膜）未见特殊。
诊疗经过：2020年9月9日，张某全麻下行盆腹腔病损切除术+经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术+复杂肠粘连松懈术+部分大网膜切除，2020年9月16日，出院，出院诊断：子宫梭形细胞肿瘤盆腹腔转移，肺转移。
2020年12月12日，张某至中山医院住院，入院诊断：肺继发恶性肿瘤，子宫平滑肌瘤，于2020年12月14日行介入TACE+BAI术，用4FSIMMONS-1至右支气管动脉造影，见有分支供应肺内病灶，用THP30mg+洛铂50灌注。插管至腹腔动脉造影示，肝左/右叶多发血管瘤……2020年12月16日，出院，出院诊断：肺继发恶性肿瘤，肝血管瘤，子宫平滑肌瘤。
2020年11月19日，张某以“2020年9月4日因子宫肌瘤到中山医院住院治疗”为由申请理赔，保险公司根据《重大疾病保险》保险条款第9.8条“轻症疾病”第十项双侧卵巢切除术的约定，赔付保险金2万元。
现张某以其所患疾病属于《重大疾病保险》约定的重大疾病之恶性肿瘤，要求保险公司给付保险金16万元。保险公司以张某所患疾病不属于保险合同约定的恶性肿瘤为由拒赔。
经双方确认争议焦点为：1.张某所患疾病是否属于《重大疾病保险》约定的恶性肿瘤；2.如属于恶性肿瘤，则保险公司还应当再给付张某的保险金数额。
法院认为，焦点1，张某所患疾病属于双方保险合同约定的恶性肿瘤范畴，理由如下：第一，根据《重大疾病保险》的约定，恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长及扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。从张某所患疾病治疗及诊断的过程，张某所患平滑肌瘤发生了肺转移，虽然病理学未明确诊断，但中山医院最终经临床综合诊断为肺继发恶性肿瘤，肝血管瘤，子宫平滑肌瘤，并且在治疗过程中亦是作为恶性肿瘤进行治疗的，使用了THP、洛铂等化疗药物。张某所患子宫平滑肌瘤肺转移属于一种罕见疾病，虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但是存在肺部转移，生物学行为上符合恶性肿瘤的特征，仅是病理学无法明确，该疾病系介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的第三种形态即“交界恶性”。虽然病理诊断对于绝大多数疾病的确诊是金标准，但对于罕见疾病仍应当由临床医生综合整体情况进行判断，张某所患疾病经临床医生最终诊断为恶性肿瘤。
第二，保险条款中“恶性肿瘤”属于医学专业术语，但从张某所患疾病、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的规定情况、保险条款的规定情况分析，“交界恶性”与“恶性”极易产生歧义，不就该差别进行明确揭示将对投保人进行普遍性误导，保险公司应当就上述差别进行揭示，使投保方对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义，否则，就会发生双方当事人权利、义务不对等，合同显失公平。张某所患疾病符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征，从名称与内容上都极易产生歧义，保险公司在保险条款“一般释义”与“排除范围”中均未就二者的差别进行揭示。依据《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。综上，认定，张某所患疾病应属于保险条款中“恶性肿瘤”的范畴，属于保险合同约定的重大疾病，保险公司应当给付重大疾病保险金16万元。
关于焦点2，根据《重大疾病保险》第2.4条【保险责任】之【轻症疾病保险金】约定：若申请轻症疾病保险金时被保险人所患疾病已满足重大疾病保险金给付条件，本公司将给付重大疾病保险金，不再给付轻症疾病保险金。张某所患疾病现已经被认定为保险合同约定的重大疾病，保险公司已经按照轻症给付的保险金2万元应予抵扣，故保险公司应再给付张某保险金14万元。
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