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发表于 2025-2-28 07:28
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来自： 四川省成都市 电信
（扩展责任的拒赔很多都不好弄，如果是责任排除型胜率明显高的多。充分的证据收集和组合是必要的）
基本案情：
2020年1月，老李的女儿为其购买了一份微医保中老年癌症医疗险。这份保险的保障项目包括癌症医疗费用补偿（涵盖住院、特殊门诊、确诊费用、住院前后门急诊费用以及质子重离子医疗费用）和癌症院外特定药品费用补偿。老李在投保时选择了自动续保，并且一直保持续保状态。
2020年4月底，老李因突发气喘前往医院检查，最终被确诊为肺癌。老李的治疗费用经过申请后，顺利获得了理赔，包括院外特定药品费用的赔付。从那时起，老李的理赔申请一直都得到了保险公司正常的赔付，直到2023年6月发生了转折。
拒赔理由：
2023年6月，老李再次向保险公司申请理赔，要求赔付其肺癌治疗过程中产生的院外特定药品费用。然而，保险公司却拒绝了赔付，理由是老李未投保“癌症院外特定药品费用补偿险”。
法院审理：
老李不同意这一理赔结果，并将保险公司告上法庭。保险公司辩称，在2023年续保时，老李的保单中并未包含“癌症院外特定药品费用补偿”项目，因此不应承担这一费用。
法院认为，本案的关键问题在于保险公司是否在2023年变更了保单内容，特别是删除了“癌症院外特定药品费用补偿”这一项目。根据相关法律规定，保险合同的变更应当由双方协商，并且由保险公司在保险单上批注或者通过其他书面协议确认。然而，2023年续保时，保险公司未通知老李关于保单内容变更的事项，且老李并未明确同意这一变更。
法院指出，保险合同的变更属于重大变更，直接关系到被保险人的权益。保险公司如果要变更保险内容，必须提前告知投保人，并与投保人达成协议。否则，这样的变更将无效。在本案中，保险公司未履行告知义务，擅自修改了保单保障项目，违反了相关法律规定。
判决要点：
最终，法院作出判决，认为保险公司未尽到告知义务，单方面修改保单条款的行为无效。法院支持老李的诉求，要求保险公司按照首次投保时的保障内容赔付老李2023年产生的癌症院外特定药品费用10万余元。
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