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发表于 2025-2-24 20:22
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来自： 四川省成都市 电信
在保险理赔的实践中，伤残保险金的赔付标准一直是备受关注且容易引发争议的话题。赔付标准究竟是依据保险合同的约定，还是遵循国家标准。
裁判要旨
《保险法》司法解释（二）第九条规定，免除保险人责任的条款是指保险合同中载明的免除或者减轻保险人赔偿或给付保险金责任的条款，包括但不限于责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款，而本案保险合同条款中约定以《人身保险伤残评定标准》作为计算和支付伤残保险金的依据，属于保险标的及保险责任范围的具体约定，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金额赔偿标准，属于保险责任的范畴，不属于免责条款。
董某某的伤残依照《人身保险伤残评定标准》鉴定，不构成伤残等级，故其主张的伤残保险金本院不予支持。
基本案情
2021年8月25日，董某某被分配至石嘴山市某局实习。同年9月7日，石嘴山市某中心在某财险公司为董某某投保了团体意外伤害保险。保障内容包括《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》等。
2022年1月25日，董某某驾驶电动车与李兴友驾驶的越野车相撞，双方负同等责任。董某某受伤住院96天。2022年7月26日，董某某起诉李兴友及某财险公司索赔。经法院委托鉴定，董某某被评定为八级伤残。法院就该案作出（2022）宁0202民初2907号民事判决，判决某财险公司赔偿医疗费、残疾赔偿金等共计40余万元。因理赔未果，董某某再次诉至法院。
保险合同条款明确约定了残疾保险责任，并以加粗字体显著提示，石嘴山市某中心已盖章确认，表明保险公司已尽到提示说明义务。因此，合同中适用的《人身保险伤残评定标准》有效，被保险人伤残应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付。保险公司已履行告知义务，一审法院认为需逐条讲解才生效的观点违反《保险法》司法解释二第十三条，应予纠正。
一审法院认为：
在（2022）宁0202民初2907号民事案件中，经鉴定，董某某构成八级伤残，鉴定采用人身损害鉴定国家标准，生效裁判文书对此也已认定，故某财险公司应按保险合同约定赔付董某某残疾赔偿金229746元。
某财险公司不服该判决并上诉。
二审法院认为：
根据《保险法》司法解释（二）第九条，保险合同约定以《人身保险伤残评定标准》作为赔付依据，属于保险责任范围的具体约定，非免责条款。董某某依此标准鉴定不构成伤残等级，故其主张的伤残保险金不予支持。一审法院采用人身损害鉴定国家标准不当，予以纠正。
最终，二审法院判决撤销一审判决，某财险公司支付董某某保险理赔款41775.89元。
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