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发表于 2025-2-24 07:32
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来自： 四川省成都市 电信
在保险合同的里，如实告知是基石，却也常因模糊地带引发争议。当病历记载与真实情况存异，该如何操作？
一、案件简要事实
伍 XX 分别于 2019 年 8 月 9 日和 2020 年 7 月 21 日，向 XX 保险公司购买了《个人高额医疗保险（H2017）》和《个人高额医疗保险（H2020C）》，两份保单的保险期间分别为 2019 年 8 月 10 日至 2020 年 8 月 9 日、2020 年 8 月 10 日至 2021 年 8 月 9 日。保障内容涵盖一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金和重大疾病保险金，同时约定了年免赔额及赔付比例等事项。伍 XX 按约缴纳了保险费。
2020 年 6 月，伍 XX 被确诊为直肠癌，随后在重庆医科大学附属第一医院、重庆市开州区人民医院接受治疗，个人自费医疗费共计 72485.72 元。同年 9 月 25 日，伍 XX 向 XX 保险公司提交理赔资料。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司在审核理赔资料时，发现伍 XX 在重庆市开州区人民医院的住院病案记录中有 “伍 XX 有 ×× 病史 20 年” 的记载。保险公司认为，投保人在填写健康告知进行投保时，隐瞒了被保险人曾患有 ×× 疾病的事实，未如实向保险公司陈述被保险人的健康状况。根据保险行业的通行规则以及保险合同中关于如实告知义务的相关条款，如实告知是投保人的法定义务，若投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。在本案中，保险公司认为伍 XX 未如实告知的 ×× 病史这一关键信息，对其承保决策产生了重大影响，因此拒绝为伍 XX 因病产生的医疗费进行理赔，并通知伍 XX 解除两份保险合同。
三、法院认为
法院依据重庆市开州区人民医院出具的《关于患者伍玉菲同志住院号 703264 病历情况说明》，认定伍 XX 实际陈述的是 “×× 病毒携带 20 年”，并非 “×× 病史 20 年” 。而保险公司出具的健康告知中，不符合承保条件的是 “××”。所以，伍 XX 不存在未履行如实告知义务的情况，符合承保条件。保险公司解除两份保险合同的理由不成立，《解除合同及拒赔通知书》不发生解除合同的法律效力。按照保险合同约定，伍 XX 在保险期间患直肠癌，个人自费医疗费 72485.72 元，扣除 10000 元年免赔额后，保险公司应赔付保险金 62485.72 元。
保险合同中的如实告知义务至关重要，但对于告知内容的界定应当清晰明确。保险公司在审核理赔时，不能仅依据病历的片面记载就草率做出拒赔决定。在实务中，投保人应仔细阅读健康告知内容，如实准确地填写自身健康状况；保险公司也应尽到充分的提示和明确说明义务，避免因信息不对称或条款理解歧义引发纠纷。此外，医院病历书写的准确性同样不容忽视，一份错误的病历记录可能成为保险理赔纠纷的导火索。
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