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发表于 2025-2-17 20:24
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来自： 四川省成都市 电信
案件简要事实
原告何 XX 与李XX是夫妻，李XX曾就职于 XX 保险公司担任保险销售员。2014 年 11 月 20 日，何 XX
在 XX 保险公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2012 版），保额 57644.11 元，年保费 2300 元，缴费 20 年，保终身，11 月 21 日合同生效，销售人员为李XX。投保时，何 XX 在电子投保单涉及症状体征、病史询问、诊疗检查经历等告知事项处均勾选 “否”。2017 年 2 月保费代扣失败致保险中断，23 日何 XX 办理了保险复效。同年 8 月 27 日及 9 月 1 日，何 XX 在遵义医学院附属医院被诊断患有冠脉动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合症、急性前壁心肌梗死、高血压病、腔隙性脑梗死等重疾。之后何 XX 向 XX 保险公司申请理赔，却遭到拒赔，遂于 2020 年 4 月 15 日诉至法院。法院另查明，2013 年 10 月 23 日至 11 月 6 日，何 XX 曾在该附属医院住院，患有腔隙性脑梗死、高血压病、高血脂症、颈椎间盘突出等病症。
保险公司拒赔理由
XX 保险公司拒赔的关键依据在于投保人何 XX 未履行如实告知义务。在投保环节，保险公司通常需要全面了解投保人的健康状况，以此评估承保风险、确定保险费率。何 XX 在电子投保单的各项健康问询环节，诸如过往是否存在症状体征、有无诊疗检查经历以及病史情况等诸多关键信息处，均勾选了 “否”。然而，事实上早在 2013 年 10 月 23 日至 11 月 6 日期间，何 XX 就已在遵义医学院附属医院住院治疗，被确诊患有腔隙性脑梗死、高血压病、高血脂症、颈椎间盘突出等一系列疾病。保险公司认为，投保人这种故意隐瞒重要病史信息的行为，严重违背了保险合同中约定的如实告知原则。依据保险合同《个人保险基本条款》第四条明确规定，投保人故意或者重大过失未如实告知相关情况，且该情况足以影响保险公司决定是否同意承保或者是否提高保险费率的，保险公司有权解除合同。所以，基于何 XX 未如实告知的行为，保险公司认定自身有权拒绝履行赔付义务。
法院认为
法院经审理认定，原、被告订立的保险合同系双方真实意愿的体现，合同内容也未触犯法律禁止性规定，合法有效，对双方均有法律约束力。一方面，依据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条以及《中华人民共和国保险法》第十四条，投保人何 XX 依约交付了保险费，那么保险人 XX 保险公司理应按照约定承担保险责任。另一方面，针对保险公司提出的因投保人未如实告知而拒赔的辩解，法院依据保险法第十六条及《个人保险基本条款》第四条规定指出，即便投保人存在故意或因重大过失未如实告知的情形，保险公司享有合同解除权的时间限定为知道或应当知道解除事由起三十日内，且自合同成立之日起超过二年，保险人便不得再解除合同。本案保险合同 2014 年 11 月 21 日成立，2017 年 8 月 27 日发生保险事故，已超两年期限，保险公司丧失合同解除权，应承担给付保险金责任，故支持原告要求被告支付 57644.11 元保险金的诉求。
保险公司以投保人未如实告知拒赔看似有理有据，毕竟如实告知义务是保险合同的重要基石，关乎承保风险把控。但法院判决遵循了保险法对于保险人合同解除权期限的严格限定，旨在平衡保险双方利益
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