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发表于 2025-2-6 13:05
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来自： 四川省成都市 电信
（保险公司靠推测来拒赔是常用套路，说话模棱两可。）
2021年3月1日，安某与某公司签订了《劳动合同书》。同年7月14日，该公司为安某等员工在保险公司投保了团体人身意外伤害保险，保险期间至2022年7月13日。
2021年8月1日上午，安某在工作时足部受伤，被诊断为左足外伤、皮肤软组织挫伤及左足跟骨粉碎性骨折，并住院治疗至8月6日。随后，公司为其申请工伤认定，某局于2021年10月26日认定该事故为工伤。同年12月16日，经某某委员会鉴定，安某的左跟骨骨折被定为伤残十级。
【拒赔理由】
保险公司拒绝理赔的理由是被保险人的首诊病史记载及摄片显示其伤情系高空坠落所致，而工伤认定是基于被保险人的自述材料作出的，与实际情况可能不符。因此，保险公司认为事故的性质和成因无法确认，被保险人受伤的成因未能查清，无法确定伤害是否由意外导致。
【案例分析】
争议焦点主要为保险事故是否存在事故原因不明的情形？
首先，《工伤认定书》对安某在保险事故中的受害经过、医疗救治情况和诊断结论均作出了明确的认定。这一认定不仅符合保单中的特别约定要求（即残疾需要提供当地县级劳动主管部门认定的工伤事故认定书），而且为安某的工伤情况提供了官方和具有法律效力的证明。
其次，尽管安某的陈述与首诊病史记载在事故细节上有所出入（安某陈述是在垒钢管过程中不慎从上面摔下，导致掉落的钢管砸到左脚跟受伤，而首诊病史记载为“高坠受伤”），但这并不足以成为保险公司拒绝理赔的理由。
因为“坠落”与“砸伤”情节在事故中实际上可以并存，且这种细节上的差异并不影响工伤认定的总体结论。更重要的是，即便按照首诊病史中的“高坠受伤”描述，这也仍然属于保险合同中约定的责任范围。
因此，保险公司仅凭病史记载与工伤认定书中的描述不一致就主张事故原因不明，这一依据是不足的。保险公司应该基于《工伤认定书》的认定结果，承担起对安某的保险责任。
图片来源于网络
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