工作期间上厕所时突然昏倒去世，保险公司以理赔资料不完整拒赔怎么办？

我有两百斤 · 发表于 2024-12-28 08:37

（上大号的时候，心率容易偏高）
工作期间上厕所时突然昏倒去世，保险公司以理赔资料不完整拒赔怎么办？

一、案件简要事实
原告 XX 物业管理有限公司于 2018 年 3 月 16 日向被告 XX 保险公司投保雇主责任险，保单号为 12104113900274238734，其中每人每次事故死亡伤残赔偿限额 200,000 元，医疗费限额 20,000 元。同年 3 月 21 日下午 6 时左右，原告雇员田XX在工作场所上厕所时突然昏倒于卫生间，发现后即刻被送往遵义市第一人民医院抢救，原告迅速向保险公司及公安机关报案，保险公司于当日 18 时许出险并出具《现场查勘记录》，对事故发生予以确认。遗憾的是，田XX经抢救无效，于 3 月 23 日上午 9 时 43 分离世。3 月 28 日，原告与死者家属田XX、雷XX、田X1签订《工亡补偿协议书》，约定一次性支付工亡各项补偿金共 70 万元，且当天向死者母亲雷XX账户转账支付完毕。此后，原告依据保险合同向被告主张赔偿，被告却以原告提供资料不准确为由拒绝赔付，双方多次协商无果，原告无奈诉至法院。

保险公司拒赔理由
首先，其指出原告提交的理赔资料存在诸多不准确之处，例如在一些关键信息的填写、证明材料的关联性上存在瑕疵，使得保险公司难以精准核实事故全貌及理赔的合理性。具体而言，对于医院出具的部分材料，如死亡证明上的时间记录，与其他关联材料之间存在逻辑矛盾，让保险公司怀疑信息的真实性与准确性，担忧存在错讹导致错误赔付。

其次，保险公司内部审核流程严格，依据自身既定的审核标准，这些资料的问题已触及红线，若贸然赔付，恐引发后续一系列潜在风险，包括可能面临虚假理赔的法律风险以及对整个保险理赔体系严谨性的冲击。
再者，从保险合同条款的精细解读来看，原告所提供资料无法确凿地对应上合同所要求的理赔条件，存在模糊地带，保险公司为维护自身利益与合同的严肃性，故而坚定拒赔立场。

法院认为
原告与被告之间存在合法有效的保险合同关系，原告已为雇员田XX投保雇主责任险。田XX在工作期间上厕所摔倒，最终经抢救无效死亡，此事实有现场勘查笔录、公安机关证明等充分证据予以证实。虽医院死亡证明时间存笔误，但不影响事实认定。且原告主张的医疗费为医保报销外费用，契合保险条款约定。基于此，田XX所遭遇属于保险责任范畴，保险公司理应承担赔偿责任。

本案中，核心争议点围绕保险公司拒赔与法院判决的相悖。从法律层面看，保险合同一旦成立生效，双方均受约束。原告依约投保并履行报案等义务，雇员出险情形符合保险责任范围。保险公司以资料不准确拒赔，虽有内部流程考量，但需证明资料瑕疵足以影响理赔定性。法院依据充分证据链认定事实，维护保险合同实质公平。

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我有两百斤 · 发表于 2024-12-28 08:38

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