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发表于 2024-12-16 08:19
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来自： 四川省成都市 电信
（不同的标准，不同的评残结果。）
一、案件简要事实
原告舒XX于2019 年 5 月 30 日与宏基公司签订《劳务合同》，劳务地点为息烽县流长镇堡润园区，负责果树日常管护工作。2019 年 6 月 17 日，宏基公司向 XX 保险公司投保《建筑工程团体人身意外伤害保险》。2019 年 7 月 2 日，舒XX在堡润园区进行果树日常维护时右手被机械绞伤，随即送往息烽县人民医院住院治疗18 天，花费 9638.92 元。经贵州医科大学司法鉴定中心鉴定，舒XX右手部损伤评定为十级伤残，还评定出误工期、护理期、营养期，并产生鉴定费600 元。宏基公司前期已支付原告 2 万元，舒XX据此向XX 保险公司提出理赔申请，要求赔偿残疾赔偿金、医疗费、误工费等多项费用。
二、保险公司拒赔理由
1、伤残鉴定标准不符：XX 保险公司称应按照《都邦保险团体意外伤害保险条款（2014 版）》里的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来评定伤残。该公司认为，行业标准是保险合同明确约定的，具有契约效力，且相比贵州医科大学司法鉴定中心依据的《人体损伤致残程度分级》，自家标准更为严谨细致，能精准衡量伤残程度与赔付比例，按此标准原告未必能达到十级伤残，故而不应认可原告依据的那份鉴定意见所主张的残疾赔偿金。
2、医疗保险金计算及举证问题：依据保险合同特别约定第二条，保险公司主张仅承担医疗保险范围内费用减去合同约定的100 元后按 90% 计算所得的费用。保险公司认为这是合同白纸黑字的既定规则，投保人理应知晓；同时还称原告需举证医疗费用契合保险赔付范围，否则无法赔付全款，意图借此规避全额支付医疗费的责任。
3、事故证明不合规：庭审中，XX 保险公司以原告未能按保险合同特别约定第七条，提供以红头文件出具的市级以上安全生产监督部门备案的事故证明为由拒赔。保险公司解释此条款是为确保事故真实性、合规性，便于精准核查理赔情况，红头文件出具的证明权威性强、可信度高，原告拿不出，就无法触发保险赔付机制。
三、法院认为
法院审理认定宏基公司与XX 保险公司构成保险合同关系，舒XX为被保险人。对于伤残等级，保险公司提供的行业标准条款属格式条款，相较《人体损伤致残程度分级》更严苛，且后者法律效力更高，故采纳贵州医科大学司法鉴定中心鉴定意见，支持残疾赔偿金诉求；医疗保险金部分，保险合同约定属免除保险人责任的格式条款，保险公司未尽特别提醒义务，也未举证费用范围，不予采纳其抗辩，支持医疗费诉求；至于事故证明条款，同样是格式条款未特别提醒，且宏基公司已提交当地监管站、服务中心出具的受伤证明，足以证实事故情况，对保险公司以此拒赔的意见不予采纳；而误工费等其他费用不在保险赔付范围，不予支持。综上，判决XX 保险公司在团体人身意外伤害险赔付范围内给付舒XX 78446.92 元。
本案焦点在于格式条款的效力判定。保险公司设定的伤残评定、费用计算、事故证明等条款均为格式条款。依法律规定，格式条款提供方需尽提示、说明义务，保险公司明显未做到，致条款无法约束投保人、被保险人。提醒保险人，拟定格式条款要合法、合理、公平，关键内容务必醒目提示；对被保险人而言，遭遇不合理拒赔别慌乱，仔细核查格式条款合规性，必要时借助司法维权，争取合法理赔权益。
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