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发表于 2024-12-11 18:12
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来自： 四川省成都市 电信
因同一病多次住院，保险公司按照一次性连续性住院进行理赔还是每次单独核算理赔金额？
一、案件简要事实
原告赵XX之母王XX，于 2017 年 1 月 27 日在 XX 保险公司为赵XX投保《贵州平安如意卡（电子）》附加住院医疗保险，后续 2018 年、2019 年成功续保。合同约定保费 360 元 / 年，住院保额 150,000 元，不同费用区间对应不同赔付比例。2019 年 2 月 11 日，赵XX被哈尔滨市儿童医院确诊发育迟缓住院治疗，共产生住院医疗费 62,253.72 元。2020 年 6 月 22 日，赵XX向法院起诉要求 XX 保险公司按约理赔。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司在庭审中提出了相应的理赔观点。其依据原告提供的七张《住院病案首页（一）》上的七次 “入院”“出院” 记录，郑重主张应从两种不同角度来认定住院次数，进而影响赔付金额。一方面，保险公司称应直接认定为七次独立的住院治疗，如此一来，便要将整个治疗过程拆分开来单独核算理赔金额，每一次住院的费用各自套用保险条款中的赔付规则；另一方面，退而求其次，保险公司还提出若不按七次计算，以时间连续性判断，也要认定为三次住院治疗，秉持分次计赔保险金的原则。保险公司试图借此精细化住院次数，目的在于降低单次赔付基数，减少整体赔付支出，严格按照保险合同字面条款的常规理解去限制理赔规模，避免大额赔付。
三、法院认为
保险合同合法成立且投保人如约交付保费，保险人理应按时担责。关于赔付计算基数，保险条款虽约定按每次住院费用分段计算赔付，但此条款属格式条款，明显减轻保险公司责任，结合银保监会《健康保险管理办法》，费用补偿型保险应以被保险人实际医疗、康复支出作为赔付基数。对于住院次数，原告七张病案首页记载的 “入院”“出院” 时间具连续性，结合出院常理，认定为一次连续性住院治疗更为合理，故保险金额计算基数为总医疗费扣减免赔额，再按合同约定分段累计算出应赔付 41,278 元。
在保险行业的日常理赔实务里，本案仿若一记重锤，醒目地凸显出保险理赔纠纷中极具代表性的争议焦点。涉事保险公司拿到病案记录后，便机械地依照字面信息，强硬主张被保险人多次住院应分批赔付。他们打的算盘昭然若揭，无非是想借这种方式牢牢维护自身利益，最大程度控制赔付成本，全然不顾保险条款设置得是否合理，也漠视了被保险人实际就医时无缝衔接、连续治疗的真实状况。
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