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发表于 2024-11-8 07:09
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来自： 四川省成都市 电信
（扣字眼拒赔就是保险公司逻辑能力差和专业能力不足的表现，觉得别人没有任何的医学专业能力和维权欲望。当然，被保险人自己受伤后拖着病体强行研究自己不擅长的领域，就是很有难度，就是正常情况也太硬核了。）
2015年4月10日，李某出于对未来生活的保障考虑，投保了某寿险产品，并设定了20万的基本保险金额。在这份保险合同中，对严重Ⅲ度烧伤的定义做出了明确规定：第一，烧伤程度需达到Ⅲ度；第二，Ⅲ度烧伤的面积需占全身体表面积的20%或20%以上。
然而，命运的转折往往在意料之外。2018年7月29日，李某的住处不幸发生火灾，导致他全身多处被烧伤。紧急送往医院后，他被诊断为大面积烧伤、休克、成人型呼吸窘迫综合征、电解质紊乱低钾血症、低蛋白血症等危重病情。因病情过于严重，李某于2018年8月1日又转至另一家医院接受进一步治疗，医生的主要诊断结果为：多个部位烧伤，其中至少有一处为Ⅲ度烧伤；体表60-69%的面积被烧伤；同时伴有呼吸道烧伤。
【拒赔理由】
然而，当李某向保险公司提出理赔申请时，却遭遇了冰冷的拒绝。2018年9月18日，保险公司出具了理赔通知书，以李某未满足严重Ⅲ度烧伤的条件为由，毅然决然地拒绝了赔付保险金的请求。
李某烧伤程度是否符合双方重大疾病严重Ⅲ度烧伤的约定？
2018年12月24日，李某向法院提交申请，请求对其全身烧伤程度、面积及伤残等级进行鉴定。经过司法鉴定机构的综合分析，结果证实：李某烧伤后，经就诊医院临床诊断和司法鉴定所复阅病历资料并检验，全身多处火焰烧伤面积为65%ⅡⅢ度（其中Ⅱ度和Ⅲ度烧伤面积混合计算，但明确了存在Ⅲ度烧伤），同时伴有呼吸道烧伤。这些损伤完全符合烧伤的特征。
值得注意的是，在李某全身多处烧伤后，目前遗留了全身多处不规则增生性瘢痕。通过专业的手掌法测量，全身烧伤后愈合的增生性瘢痕占体表面积的23.10%，这一比例大于20%，小于30%。参照《人身保险伤残评定标准》8.2项之规定，皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%，即构成八级伤残。
瘢痕面积是否属于烧伤面积？
在此案例中，瘢痕面积是烧伤后皮肤愈合过程中形成的，是烧伤直接导致的后果之一。虽然瘢痕面积与原始的烧伤面积在数值上可能存在一定的差异（因为瘢痕可能由于愈合过程中的收缩、增生等因素导致面积变化），但瘢痕的形成与烧伤事件直接相关，且瘢痕面积的大小也反映了烧伤程度的严重性。因此，在司法实践中，瘢痕面积通常被视为烧伤面积的一部分，尤其是在评估烧伤程度是否满足保险合同约定的条件时。
综上所述，李某的烧伤程度完全符合双方重大疾病严重Ⅲ度烧伤的约定条件。保险公司应依法履行赔付义务，维护消费者的合法权益。
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