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发表于 2024-11-5 15:48
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来自： 四川省成都市 电信
对猝死事故是否属于人身意外伤害保险合同的保险责任范围，应结合个案事实判断猝死是否符合意外伤害的要素特征，保险受益人对猝死原因是否符合意外伤害事故完成初步证明后，反证义务适时转移给保险人，在保险人不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时，应认定猝死属于意外伤害事故承保范围。
原告：何仪方、吴乃栋、吴朝相
被告：合众人寿保险股份有限公司上海分公司
被保险人吴德伟于2009年8月26日参加单位组织的带薪休假赴海南省旅游。被保险人单位委托上海益欣国际旅行社有限公司为参加此次休假的全部人员（包括被保险人）购买了被告经营的合众旅行综合意外伤害保险，保险责任为意外身故及意外残疾保险金、急性病身故保险金、医疗保险金、遗体遣送费用等。其中伤害保险金额最高为13万元。
到达海南的第二天即2009年8月27日21时左右，被保险人进入康乐园酒店内温泉池泡温泉，后被发现仰躺在温泉池池底，抢救无效而死亡。公安局出具死亡证明，得出结论为猝死。
三原告系被保险人法定共同受益人，其关系分别为被保险人的妻子、儿子、父亲，因与被告协商未果，遂诉至法院。
上海市浦东新区人民法院经审理认为，本案中被保险人身故属于保险合同中约定的“意外伤害事故”所致。保险合同未直接约定猝死属于承保范围或是免责范围，所以对被告责任的判定应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的既有疾病的急性发作加以认定。涉案保险条款中对意外伤害进行了释义，其中外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素同时具备才构成意外伤害。
本案中，双方当事人主要对涉案事故是否具备非疾病因素存在争议。法院认为，
（1）猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡。对于猝死的原因，应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定。造成猝死可以有某些诱因如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，被告认为猝死均由潜在疾病导致的抗辩不能成立。
（2）本案被保险人的猝死不能认定为具有疾病因素。因为公安机关未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡，而是认为猝死的诱因有精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。被保险人的生前医疗记录也未载明其存在可能引发死亡的疾病。本案保险事故发生后，原告不同意对被保险人尸体进行解剖，也没有证据表明被告曾提出不同意见。在此情况下，尚不能认定被保险人猝死是由疾病所致。
此时，被告主张被保险人猝死是由既有疾病或潜在疾病所致，应承担相应的举证义务。在原告不同意公安机关进行尸体解剖的情况下，被告始终未主张对被保险人进行尸体解剖，而是认可了公安机关作出的猝死结论。
法院认为，在原告和被告就被保险人猝死原因存有争议而原告已尽初步证明义务的情况下，被告不能证明其所主张的被保险人死亡是由潜在疾病所致，应承担相应的不利后果。
被告应承担全部的保险金赔付责任。在被告不能举出相反证据的情况下，应认定本案被保险人猝死属于非疾病原因的死亡，符合保险合同约定的赔付条件，被告应承担相应的保险责任。
同理，被保险人猝死具有意外、突然的特点，超出其自主意识之外，在被告不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时，应认定具备了保险条款约定的意外伤害事故的外来的、突发的、非本意的要素。
被告辩称被保险人在饮酒后未听从酒店工作人员的劝阻进入温泉池，酒店温泉区域也已明确告知游客酒后不能泡温泉，所以被告不应承担保险责任。但本案并无证据足以证明被保险人系在酗酒后泡温泉，公安机关的调查报告对此也未认定。即使被保险人确属在饮用不确定量的酒之后泡温泉，被告也未能证明这已构成被告可以免责的事由，或在其所承保的意外伤害身故保险范围之外。所以法院判决被告应赔付原告意外伤害身故保险金13万元。
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