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发表于 2024-10-14 16:58
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来自： 四川省成都市 四川师范大学
于某在保险公司投保质子重离子医疗保险，基本保险金额100万元，保险期间一年。电子保险单“特别约定”第三条规定，质子重离子医疗保险赔付比例为100%，年度累计给付限额为100万元，特定医疗机构为上海市质子重离子医院。
《质子重离子医保条款》第二条保险责任及责任免除中规定，2.3.2质子重离子医疗保险金：被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次（在本合同保险期间届满前重新投保的不受此限）发生本合同约定的恶性肿瘤，并在保险单上载明的特定医疗机构接受质子重离子治疗的，治疗期间所发生的质子重离子医疗费用，本公司根据与投保人的约定比例给付质子重离子医疗保险金。在本合同保险期间内，本合同质子重离子医疗保险金的给付以本合同的年度累计给付限额为限，累计给付的质子重离子医疗保险金达到本合同的年度累计给付限额时，本合同质子重离子医疗保险金责任终止。第七条名词释义中规定，7.5质子重离子医疗费用指被保险人因接受质子、重离子放射治疗，而发生的定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用。
保险期间内，于某患病，住院43天，接受质子重离子治疗，住院期间合计花费47万元，于某向保险公司申请理赔时，保险公司赔偿于某质子重离子治疗费共27万元，拒赔其他费用。于某诉至法院，要求保险公司赔偿其他花费20万元，保险公司认为其他花费20万元项目为检查费、住院费等，不属于接受质子重离子治疗的花费，不属于保险范围。法院经审理支持了于某的诉讼请求。
《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
本案中，《质子重离子医保条款》系人保公司提供的格式条款。其中，第2.3.2条规定：质子重离子医疗保险金：被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次（在本合同保险期间届满前重新投保的不受此限）发生本合同约定的恶性肿瘤，并在保险单上载明的特定医疗机构接受质子重离子治疗的，治疗期间所发生的质子重离子医疗费用，本公司根据与投保人的约定比例给付质子重离子医疗保险金。对于“质子重离子医疗费用”，《质子重离子医保条款》7.5进一步解释为指被保险人因接受质子、重离子放射治疗，而发生的定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用。
本案的争议焦点为双方对“质子重离子医疗保险金”的范围理解不同，在双方对“质子重离子医疗保险金”的解释不一致时，应作出有利于被保险人于某的解释。于某患病后于上海质子重离子医院进行门诊就诊、进行检查、制定医疗方案、接受治疗后出院，期间花费的挂号费、西药费、中成药费、化验费、住院费、检查费、治疗费、护理费等均可以解释为其因接受质子、重离子放射治疗而发生的定位及制定放疗计划费用以及为其进行相关治疗的实施费用，上述费用符合保险条款规定，属于保险赔偿范围，故法院判决支持了于某的诉讼请求。
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