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发表于 2024-8-11 15:30
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来自： 四川省成都市 电信
（各大医疗险开始进入理赔周期，毕竟老龄化明显，新鲜血液不够。理赔问题开始突出）
很多医疗损伤被认定为所谓的美容。
秦女士平日里深受骨科疾病折磨，每一步都伴随着难以忍受的疼痛。走路成了一种挑战，简单的家务活动也变得艰难重重。寻医后，秦女士听取了医生的建议接受了骨科手术，以解决她长期以来的痛苦。然而，治疗出院后秦女士又面临另一困境，保险公司以所做手术属于矫形手术为由，拒绝赔付医疗保险金。
2021年2月，秦女士的工作单位为包含其在内的多名员工投保了一份医疗险。之后秦女士因膝关节骨性关节病、双侧后天膝内翻等疾病前往医院治疗，住院期间行使了双侧胫骨截骨术、双侧胫骨骨折切开复位钢板内固定术、双侧膝关节清理术。
治疗结束，秦女士便向保险公司申请理赔，但保险公司以秦女士“因矫正相关就诊属于合同除外责任”为由拒绝赔偿。
秦女士对此理赔结果并不认可，多次与保险公司协商无果，遂委托「理赔帮」平台律师将保险公司诉至法院。
庭审中，被告保险公司称，秦女士所做手术属于矫正手术，是保险合同明确约定的免责情形，保险公司不应承担保险责任。
法院经审理后认为，原告系因走路膝盖酸疼、偶尔走路意外绊倒等情形对疾病进行合理且必要的治疗，不属于条款约定的拒赔情形。同时根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当对矫形情形作出通常理解予以解释，有两种以上解释的应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被告并未对矫形情形作出明确解释，对于原告主张其因确诊疾病而被建议手术治疗，不能视为该手术治疗属于矫形的意见，符合有利于被保险人和受益人原则，故予以采纳。
最终，法院认定原告所做手术不属于保险合同约定的免责情形，被告保险公司应当赔付原告保险金4.4万余元。
这个案子拒赔与之前的保险公司拒赔康复治疗费用及以美容整形手术免责拒赔袖状胃手术的案件相似（点击蓝字进行跳转），保险公司均在做出理赔决定时忽视了被保险人的病情和需求，也忽视了其治疗方式或手术方式的合理性和必要性。这种忽视被保险人实际情况，机械性地使用免责条款拒赔剥夺了被保险人的合法权益。
本案被保险人，是因疾病对生活产生了实际影响才在医生的建议下行使了手术。手术虽有关矫形，但其属于医疗性质的必要的治疗措施，而且不予治疗会对被保险人的身体跟生活都会产生影响，所以不应理解为保险条款约定的责任免除情形。保险公司以免责为由拒赔并不合理。
免责条款的设立是为了保护保险公司免受一些明显不当索赔的侵害，但其应用范围并不应该是一刀切的。保险公司应该在使用免责条款时考虑到被保险人的实际情况，特别是在涉及重大治疗或手术方案时，应该更加谨慎地评估其合理性和必要性，而不是简单地以免责条款为由拒绝赔付。
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