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发表于 2024-7-20 08:01
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来自： 四川省成都市 电信
在重疾险相关的诉讼纠纷中，由于涉及的重大疾病往往不那么常见，有一定的专业门槛。而对于不具有专业医学背景的保险消费者而言，其在保险业务的信息、经验和医学知识方面同保险公司存在严重的不对称，甚至无从判断保险公司依据条款拒赔的合理性。更遑论在庭审中，法官往往还会明确要求当事人具体给出其认为保险公司拒赔不合理的相应事实、法律依据。在缺乏专业律师介入的情况下，保险消费者很可能在维权中遭遇不必要的困难。
重疾险是指重大疾病保险，也叫做收入损失险，是南非外科医生马里优斯巴纳德发明的，产品设计背景是很多病人在罹患大病以后，刚出院就急于重新上班工作养家，无法安心休养，原本可以活很久，结果却因为没有休养导致疾病复发过早离世，而重疾险确诊就给付一笔钱，可以保证病人出院后三至五年年不上班期间安心休养，不用担心家庭开支问题。
重疾险的初衷就是补偿收入损失，备受投保人和被保险人的青睐，和意外险、医疗险并列为三大刚需保险类型。随着保险业的发展，针对重大疾病设计的保险产品越来越多。
虽然保障重疾的种类这么多，但很多被保险人在理赔时仍会遭到到拒赔，对此投保人和被保险人很是不解。
这是因为重疾险并非包括所有的疾病，而是‘重大’疾病。保险合同中重大疾病的定义与临床医学的理解是有所不同的，因此并非获得临床诊断后就能获得赔付。
所以，投保前了解保险合同中的重疾定义和重疾标准非常重要。
重大疾病”的释义
根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，可知商业保险中“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、 疾病状态或手术。
除必保的28种重度疾病和3种轻度疾病外，其他重大疾病的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义的是由重大疾病保险合同约定的。
关于保险合同中“重疾标准”的法律规定
《健康保险管理办法》：
第二十二条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
第二十三条 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
因符合重疾标准被拒赔的常见情形
1.不符合限定治疗方式拒赔
如果保险合同中对重大疾病的释义限定了特定的治疗方式，而被保险人选择的治疗方式不符合这些限定，保险公司可能会拒赔。
2.交界性肿瘤拒赔
交界性肿瘤介于良性和恶性肿瘤之间，具有部分良性和恶性特征。如果保险公司认为交界性肿瘤未达到合同约定的恶性肿瘤赔付标准，可能会拒绝赔偿。
3.疾病诊断标准不符拒赔
如果被保险人所患疾病虽然严重，但未达到保险合同中列明的重大疾病诊断标准，保险公司可能会以此为由拒绝赔偿。
保险公司对重疾条款的说明义务
保险合同条款应当区分一般条款和免责条款。关于一般条款，《民法典》第四百九十六条规定“提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”即对被保险人有重大利害关系的条款均应当提示和说明。
重疾险保险条款中包含了大量的医学名称，这些名词即便是保险行业从业者学习起来也非常困难，对于普通消费者来说更难理解。但这些条款承载了一款重疾险的保险责任，是重疾险的核心，有些与被保险人有重大利害关系。
说明义务根据如前所述的标准分为两类。对于一般的条款，保险公司履行一般说明义务即可；对于免责条款或有重大利害关系条款，保险公司应当履行明确说明义务。
《保险法》第十七条二款明确规定了保险人对免除保险人责任的条款负有提示和明确说明的义务，不履行或者不妥善履行义务的法律后果为该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，达到明确说明义务的标准是“向投保人做出常人能够理解的解释说明”。
但司法实践中，由于被保险人、非专业从事保险领域的律师、法官对《保险法》及其司法解释及《健康保险管理办法》不熟悉，未要求保险公司尽说明义务的判决大量存在，这对于维护被保险人的合法权益非常不利。
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