穿着秋衣秋裤身故，保险公司认为并非在工作时间和工作场所而拒赔

我有两百斤 · 发表于 2024-7-16 15:55

牧业公司在某地经营肉牛养殖业务，其员工李某于2019年12月1日与公司签订了《劳动合同》。为保障员工权益，牧业公司于2023年2月25日为包括李某在内的六名工人投保了《雇主责任险》，其中包含了上下班责任条款、雇主责任保险，以及附加24小时意外伤害补助金保险条款，每人的死亡赔偿限额为50万元。

2023年4月27日早晨7时许，李某被发现倒卧在宿舍内，穿着秋衣秋裤，经120急救送医途中不幸死亡。医院初步诊断为猝死可能性大，但具体死因无法查明。公安部门排除了他杀的可能性。养殖场在事故发生后及时通知了保险公司，并与李某家属达成调解协议，支付了丧葬费等各项费用共计43万元。
【拒赔理由】
然而，保险公司在2023年6月26日向养殖场出具了拒赔告知书，理由是事发地点是在宿舍内，李某倒卧时穿着秋衣秋裤，足以说明李某的死亡并非在工作时间和工作场所内，也不是因工作原因受到事故伤害，也没有认定为工亡，依法不应承担雇主责任。
同时。附加24小时意外伤害补助金保险条款第三条明确意外伤害事故是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。李某经医院初步诊断为猝死可能性较大，但最终做出的死亡证明书中认定死因无法查明，具体是意外还是病理性的，依据现有证据不足以证实李某受到过意外伤害。

1、关于工作时间和工作场所的认定
李某作为养殖场的全日制推料工，其工作时间、场合、内容具有养殖业的特殊性。他除休假外均处于养殖场中，由养殖场提供食宿。因此，不能仅凭李某倒卧在宿舍且穿着秋衣秋裤就判定其不处于工作时间和工作岗位。
2、关于猝死是否属于保险赔付范围
李某经初步医学诊断为猝死可能性大，猝死虽未明确死因，但属于“突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”情形。保险公司未能及时提出尸检或告知投保人保全尸体以备尸检，以查明死者是否系突发疾病死亡，应承担相应的责任。
3、关于保险公司的义务
养殖场在发生保险事故后迅速通知了保险公司，作为非专业保险领域的投保人，其已履行了初步的告知和证明责任。然而，作为专业的保险机构，保险公司在接到报案后未能及时履行其查勘核实和理赔决定的义务。既没有提出尸检建议或告知投保人保全尸体以备尸检来明确死因，也未要求进行工伤鉴定作为理赔的前提，而是在养殖场与死者家属达成调解协议后才书面告知拒赔理由，致使养殖场错失及时申请工伤鉴定以进行理赔的机会。因此，保险公司应对其未能及时、准确处理此案件并导致投保人损失的行为承担相应责任。
综上所述，保险公司应向牧业公司赔付保险金43万元。

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我有两百斤 · 发表于 2024-7-16 15:55

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