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发表于 2024-7-13 09:56
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来自： 四川省成都市 四川师范大学
治疗主动脉疾病是采用开胸开腹方式还是微创方式，应由医疗机构根据病人的病情、身体状况、经济条件等因素综合考虑确定。疾病保险保障的疾病名称是“主动脉手术”，但在疾病释义中又要求必须采用具体的治疗方式来限定被保险人获得理赔的权利不具有合理性，应属无效。
投保情况：2019年12月12，李某在某保险公司处投保重大疾病保险。保险条款约定，重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术，其中包含“主动脉手术”，条款对“主动脉手术”的释义为“指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。”
纠纷发生：2022年5月，李某经医院诊断患有“胸主动脉夹层B型疾病”。2022年5月30日医院对李某“在全身ma zui下行胸主动脉支架置入术+左侧锁骨下动脉覆膜支架置入术+左侧锁骨下动脉球囊血管成形术+降主动脉造影术，术中诊断为胸主动脉夹层”。
保险公司主张：保险公司认为李某所行手术并未“实施开胸或开腹治疗”，不属于合同约定的保险责任范围，故不同意赔付保险金。
法院经审理认为：保险条款约定“主动脉手术”是为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。但该“释义”中关于“开胸”“开腹”等内容不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。根据保险法第十九条的规定，该条款应认定无效，故保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。
1、保险条款的“重大疾病”并非指单纯的疾病。重大疾病保险条款对“重大疾病”的含义有具体的解释和描述，一般分为三种类型：（1）特定疾病名称+医学指标；（2）特定疾病名称+特定疾病状态；（3）特定疾病名称+特定治疗方式；
2、对“重大疾病”中设置“特定治疗方式”的限制，在实践中容易产生纠纷。原保监会发布的《人身保险条款存在问题示例》在第五部分“健康保险条款存在问题事例”中列举到“健康险产品条款中约定，被保险人虽患有某种疾病，但仍必须做某种手术才能给予赔付。随着医学的发展，该种疾病可能已经不再使用保险合同中规定的手术进行治疗，导致客户得不到赔偿”，保监会将此作为需要保险公司改进的问题单独列出。
3、保险公司在设计保险条款和保险理赔实务中，应考虑到设置特定治疗方式的合理性问题。重大疾病保险的保险期间多为终身，而医学治疗技术则会更新换代，以被保险人投保时的治疗方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时实行的手术，不符合医学的发展规律。对于被保险人来说，采用哪种治疗方式治疗疾病并非其主观能够决定，而是由医院根据患者具体病情拟定治疗方案。
4、另一方面，也确实应该看到，保险公司对治疗方式进行限制的出发点更多的在于据此衡量疾病的严重程度。如患者被确诊新冠后，使用呼吸机、服用新冠特效药、服用一般感冒药、不服用药品均反映了患者不同程度的病情。不过实际采用哪种治疗方式还要受限于患者是否能负担治疗消费，是否能顺畅的获得药品，是否有机会得到医院的救治等等，因此保险公司在重大疾病保险条款中对治疗方式的限制，应当理解为被保险人从治疗的角度需要接受该治疗方式而不是实际已接受该治疗方式。
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