投保后患宫颈癌，保险公司以等待期出而拒赔

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01投保经过

2021年王某投保“某重大疾病保险”。合同约定：等待期内，被保险人发生下列情形之一时，我们不承担给付保险金责任：……，我们不承担保险责任，并向您无息退还本合同的已交保险费，同时本合同终止。

等待期内王某在北京某医院因宫颈癌住院治疗，后王某申请理赔，被柜面理赔人员告知：出现在保单等待期内，不予理赔，柜面人员又说“关于宫颈癌这项不予理赔，其他疾病可以继续保”，保费要继续缴纳。

2023年7月王某再次确诊为甲状腺恶性肿瘤，王某申请理赔。后某收到保险公司“理赔决定通知书”，被告知“解除本合同，并退还保费。

02
保司拒赔
保险公司认为：一、保险公司已就等待期约定向原告履行了明确说明义务，针对免责条款上述条款，保险公司已经以加黑加粗的方式对该部分内容向原告进行了提示，履行了明确说明义务。王某也认可，涉案保险合同等待期条款有效。
二、王某在保险事故发生后，并未履行通知义务，致使保险合同迟延终止。王某于2021年4月确诊宫颈癌，但王某在2023年才将该事故告知被告，导致保险合同未依据合同约定及时终止。保险公司在知悉原告发生保险事故后，依据涉案保险合同约定，已经将原告所交全部保费退回，保险合同实质上应在2021年就已经终止。综上，王某确诊确诊甲状腺癌，系在保险合同终止之后，不应属于保险事故，保险公司不应承担保险责任。

03
最终结果
法院认定：依法成立的保险合同，自成立时生效。双方当事人均应按照合同约定行使权利履行义务。

初次罹患重大疾病的，保险人不承担保险责任并退还保费，终止保险合同。该条款系保险人预先拟定的格式条款，案涉保险合同双方在投保时对等待期未有协商，而是由保险人直接在保险条款中载明等待期天数。等待期条款实际上缩短了保险人承担保险责任的期间，免除了保险人在合同生效后部分期间的保险责任，属于《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免责条款。本案中，王某通过手机进行电子投保，王某虽认可其知晓有90天的等待期，但其并不清楚具体条款内容，王某在保险合同的保险条款中对等待期内容加粗、加黑，但在法庭询问电子投保流程时，保险公司回答“保险条款阅读时不需要等待时间，可以翻到页面最底端勾选我已阅读”，保险公司也未举证证明在投保时就等待期条款的概念、内容及其法律后果以其他形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，即使王某在保险合同回执签字确认，也不足以证明保险公司尽到了提示说明义务。保险公司的回访人员在回访电话中只是询问原告是否清楚保险责任和除外责任、告知王某有等待期，但关于等待期的具体条款需其自行阅读保险合同，并没有明确说明免责条款、等待期的具体内容，不足以证明被告尽到提示说明义务。综上，案涉保险合同的等待期条款不产生效力。此外，王某在2023年7月18日被确认为甲状腺乳头状癌，早已超过合同生效后的90天，保险公司单方终止保险合同的事由亦不符合合同终止的法定事由，故本案案涉保险合同未终止，双方应继续履行案涉保险合同。
另，案涉保险合同等待期条款不发生效力，并不产生合同终止的法律后果，且保险公司也未举证证明王某存在故意或重大过失未通知保险人的情形。其次，案涉保险合同第8.3条款对保险公司合同解除权的限制作了明确约定，即自本合同成立之日起超过2年的，保险公司不得解除合同，发生保险事故的，承担给付保险金的责任。案涉保险合同成立于2021年1月，王某已依约交纳了3年的保险费用，至王某确诊疾病时，合同成立已超过2年，保险公司应受保险合同的约束，不得解除案涉保险合同，并对保险期间内的保险事故承担给付保险金的责任。

等待期指的是在保险合同生效后的一段特定时间内，即使被保险人发生了保险合同所约定的疾病或医疗情况，保险公司也不承担赔付责任，等待期一般在30天-180天左右。
等待期的设置主要是为了防止投保人逆选择，即明知将发生保险事故而投保。因为保险是为了分摊风险而不是风险转移。

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