等待期内就诊、等待期后确诊癌症等于保险等待期内出险？

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等待期条款作为保险合同中的一部分，旨在为保险公司建立一个风险管理机制，虽大部分等待期条款都处于保险责任部分，但在某些情况下，它们也可能被认定为免责条款，使得等待期内出险后成功理赔成为可能。

01
案情概况

投保险种：重大疾病保险
出险事由：鼻恶性肿瘤
拒赔理由：等待期内出险
争议金额：20万元

02
案件时间线


01投保
2018年12月，薛雯（化名）为自己投保了一份重大疾病保险，基本保额20万。

保险合同第2.3条“保险责任”中载明，自本合同生效（或最后复效）之日起180天内被保险人发生下列情形之一的：

（一）本合同约定的'轻症重疾和重大疾病或身故；
（二）因导致本合同约定的‘轻症重疾’、‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任：本合同效力终止，我们将无息退还您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。
02出险
2019年4月（等待期内），薛雯经医院CT检查发现：两侧咽旁间隙、两侧颈动脉旁多发肿大淋巴结。

后于同年6月（等待期后）经穿刺确诊为“左侧鼻咽鳞状细胞癌(T2N2M0，III期)”“双侧颈部多发淋巴结转移癌”。
03理赔
2019年6月，薛雯向保险公司申请理赔，之后保险公司出具《理赔决定通知书》以被保险人本次为等待期内导致癌症相关疾病就诊，不属于条款约定保险责任范围为由拒赔。
04结果
2023年1月，经法院审理判决保险公司应赔付薛雯保险金20万元。保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判！

03
庭审纪实

被告保险公司辩称
（一）等待期条款不属于免责条款，被保险人已通过签单确认的方式确认其已读并理解条款内容，知晓本人的权利义务，确认对投保单和保单全部内容的理解与认可。

（二）被保险人于2019年6月的穿刺病理诊断与4月的CT检查报告单结论淋巴位置为同一个位置，两者明显具有因果关系，6月淋巴穿刺被保险人确属等待期内“重大疾病”的相关疾病就诊，根据合同约定保险公司不承担保险责任，本合同效力终止。

法院判决要旨
（一）“等待期”的内容免除或者减轻了保险公司的责任，应属“免除保险人责任的条款”，但保险公司将该内容列入“保险责任”条款内，而未列入免责条款，存在刻意规避投保人的情形。
其次，法律规定的保险人对免责条款的说明义务，是指对免责条款的概念、内容以及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。但保险公司提供的证据不足以证明其已就案涉保险合同的有关免责条款尽到明确说明义务，尤其未对“等待期”的概念、内容以及法律后果进行解释说明，因此，关于“等待期”的条款不产生效力。

（二）保险条款未明确定义“‘重大疾病’的相关疾病"，导致概念模糊，一般人无法理解。因此，这些条款存在争议，应当有利于被保险人的解释。

此外，保险公司也未能证明被保险人等待期内诊断的症状与最后确诊的恶性肿瘤之间存在因果关系，因此无法确认被保险人在等待期内因相关疾病就诊。

04
一般看法

等待期条款的性质认定在司法实践中其实还存在争议，有的认为等待期条款应当被认定为免责条款。

因为免责条款，不仅指明确载明不负赔偿责任和给付保险金范围的条款，还包括其他散见在保险单中的部分免除保险人责任的条款。

我们要从条款内容的实质进行分析，认定条款内容是否的确减轻或者免除了保险人承担保险责任的义务，限制或剥夺了被保险人获得赔偿的权利。同时也要避免机械地从形式上根据条款所在段落来判断其性质，因为免责条款可以出现在保险条款的任意章节或附件中，如果仅从其所在段落进行判决，将使保险人利用其优势地位将本该属于免责条款的内容规定在“责任免除”以外的其他章节来逃避承担保险责任。

回归到案件本身，本案等待期条款约定，在位置上虽处于保险责任章节，但其实质内容是免除或者减轻了保险公司的责任的，所以应当根据保险法司法解释二第九条的约定认定为免除保险人责任的条款。

保险法司法解释二第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

除了本案件涉及的等待期条款外，保险合同中还存在着许多隐性免责条款。要对这些条款进行评估，需要从实质内容、法律规定、合理性以及语言表达等多个角度进行综合考虑。只有全面评估了这些方面，才能确定条款的性质以及它们是否具有法律效力和合理性。

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