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发表于 2024-4-25 07:34
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来自： 四川省成都市 四川师范大学
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，是保险活动最基本的法律表现形式。一般而言，保险合同的组成主要包括保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单。当投保单与保险单内容约定不一致时，应以哪个为准？
2019年10月，青岛某安装公司作为投保人为包含高某在内的员工在某保险公司投保团体意外伤害保险。保险单显示，保障内容：1.按照《团体意外伤害保险条款》，保险项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为800000元，残疾保险金为伤残等级给付比例乘以保险金额，第一级赔付比例100%，第二级赔付比例90%……第十级赔付比例10%；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额是100000元，每次事故免赔100元，给付比例为90%。保险期限自2019年10月31日至2020年10月30日。特别约定，每次意外医疗费用赔偿在社保用药范围内免赔100元后按照90%赔付。
2020年9月23日，青岛某安装公司安排高某到某商场安装空调。在搬运空调过程中，高某从楼梯上摔伤，伤及面部及四肢多处。高某入院治疗16天，花费医疗费40040.78元，经鉴定构成十级伤残。
2023年2月，高某作为被保险人向某保险公司提出理赔，双方就医疗费的赔付数额产生争议。某保险公司认为，其出具的保单中特别约定载明每次意外医疗费用赔偿在社保用药范围内免赔100元后按照90%赔付，故医疗费的赔付应在社保用药范围内免赔100元后按照90%赔付。高某则认为，投保时，投保单明确记载医疗费按90%报销，故医疗费应按照90%赔付。双方未达成一致意见，高某遂诉至法院。
法院经审理认为，某保险公司接受青岛某安装公司为高某等人投保团体意外伤害保险，收取保费，签订保险合同并出具保单，双方形成保险合同关系，应按合同约定享有权利、履行义务。高某在工作中摔伤，属于保险赔付范围，且不存在免赔情形，故某保险公司应在理赔范围对高某的损失进行赔付。高某之伤经司法鉴定构成十级伤残。根据约定，每人意外伤害保额800000元，构成十级伤残的，每人伤残责任限额的百分比为10%，故某保险公司应给付高某保险金80000元。双方争议的焦点问题是投保单与保险单关于医疗费的赔付约定不一致，应以哪个为准的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定，保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。
本案中，投保单约定“医疗按90%报销”，系由某保险公司的业务员赵某手写，该投保单经青岛某安装公司盖章，并由某保险公司的业务员赵某签字确认。该投保单记载内容系投保时双方的真实意思表示，不违反法律规定，法院依法予以确认。某保险公司在其后出具的保险单中记载医疗费按照“每次意外医疗费用赔偿在社保用药范围内免赔100元后按照90%赔付”,对医疗费的赔付比例、范围做了改变。某保险公司应提交证据证明保险单与投保单中就医疗费赔付约定不一致向青岛某安装公司尽到了说明的义务并且经青岛某安装公司同意。现某保险公司未提交证据予以证明，根据“谁主张谁举证”的一般举证规则，法院对某保险公司的意见不予采纳。法院认定医疗费赔付标准以投保单的约定为准，即某保险公司应按照高某花费医疗费的90%进行赔付。故判决某保险公司给付高某保险金80000元、医疗费36036.7元及鉴定费等。
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