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发表于 2024-3-13 16:45
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来自： 四川省成都市 电信
肾血管平滑肌脂肪瘤被拒赔
2020年3月23日，小慧（化名）给自己投保了一份医疗险，2021年和2022年均自动续保。
2022年4月27日，小慧在医院通过腹部彩超发现左肾肿瘤。同年5月12日，小慧到医院门诊就医，医生建议住院手术治疗。5月18日，在医院住院并于23日进行手术，2022年5月27日出院，医院的住院病案及病理报告显示，小慧所患疾病为肾血管平滑肌脂肪瘤。2022年6月16日，小慧向保险公司提交了理赔资料，隔天，显示理赔未通过，理由是“被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，保险公司不承担给付保险金的责任，此次肾血管平滑肌胎防瘤就诊的理赔申请不予通过”。小慧多次找保险公司进行协商，却仍然被保险公司以“肾血管平滑肌脂肪瘤”属于“错构瘤”拒赔，为维护自己的合法权益，遂诉至法院。
保险公司辩称：属于保险条款责任免除约定，拒赔
第一，本次保险事故属于保险条款责任免除约定，原告所患肾血管平滑肌脂肪瘤在ICD-10中属于先天性畸形，属于保险合同2.6条中的免责情形。第二，保险合同对赔付范围作出了明确约定，原告应扣除1万元免赔额，同时因为原告以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，我司仅需按照应赔付金额60%进行给付，原告应按照合同2.5.3以及7.8条的约定主张赔偿金，如空调费81元不属于以上范围的费用，我司不应承担。因属于免责情形，故我司不应承担诉讼费。
争议焦点：原告所患疾病是否属于免责条款约定的免责事项
法院判决要旨
被告主张根据保险条款2.6条责任免除条款：“因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：2）被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，同时根据ICD-10，肾血管平滑肌脂肪瘤属于Q85.9未特指的斑痣性错构瘤病，属于先天性畸形、变形或染色体异常，故属于免责事项。本院认为，免责条款属于保险公司减轻或免除己方责任的格式条款，对投保人、被保险人有重大利害关系，免责条款的语义、范围应当明确，对免责条款的解释应当做严格的文义解释，在判断保险事故是否属于免责事项时，只能依据免责条款的明确约定，不应作扩大解释。据此，原告所患疾病不属于免责事项，理由为：一、免责条款约定判断先天性畸形、变形或染色体异常的标准为ICD-10，该标准中并未明确列明肾血管平滑肌脂肪瘤的疾病编码分类，被告援引的微信小程序查询结果不具有权威性，援引的《疾病分类与代码》系我国在ICD-10编码位数的基础上扩展1-2位数字对临床常见疾病进行编码的国家标准，保险合同并未援引《疾病分类与代码》，该标准不应成为免责事项的判断依据；二、根据双方提交的专业文章，原告所患疾病的编码分类尚存在争议，在学术界尚存争议的情况下，二被告主张肾血管平滑肌脂肪瘤属于Q85.9未特指的斑痣性错构瘤病依据不足；三、根据前述查明的医学文献，肾血管平滑肌脂肪瘤“病因尚不清楚”，包括I型结节性硬化症和II型不伴结节性硬化，其中I型结节性硬化症明确属于常见的染色体显性遗传病，其多见于青少年，常伴有智力低下、癫痫及皮脂腺瘤等，该描述与原告的疾病表征差别较大，目前尚无证据证明原告所患的疾病系因遗传或先天性畸形、变形或染色体异常原因引起，二被告主张免责，依据不足。
综上，原告所患疾病属于保险条款约定的理赔范围，被告应当承担理赔责任。原告提交的医药费明细明确列明医保统筹金额，二被告主张原告以非医保身份治疗并要求按60%赔付显属不当。经被告核对空调费不属于理赔范围，对此原告同意扣减，本院不持异议。原告诉讼请求已经扣减1万元免赔额，符合保险条款约定，本院予以确认。经核算，被告应当赔付保险金45665.72元。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金4.5万余元。
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