患甲状腺癌因投保前已存在肿胀物被保险公司拒赔

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患甲状腺癌因投保前已存在肿胀物而拒赔


2020年6月17日，任莹（化名）在保险公司购买了一份医疗险。


2020年11月17日，因左侧甲状腺乳头状癌住院治疗10天，花费医疗费29904.11元，后经社会医疗保险报销7368.19元，自付22525.92元。治疗终结后，原告向被告申请理赔未果。双方对理赔事宜协商未果，故任莹依法诉至法院。


保险公司：投保前就被确认存在甲状腺肿胀物，属于既往症，免责拒赔！


1、原告在投保前就被确认存在甲状腺肿胀物，且本次住院治疗系治疗该既往症所引发的甲状腺肿瘤，依据保险合同约定，被告不应当承担保险责任，不承担给付保险金的义务；2、原告已对既往症免责条款在销售页面进行明确提示说明。综上所诉，本案中原告此次保险事故正是由于既往症而引起的，属于责任免除范围，原告要求被告承担保险赔付责任无事实及法律依据。

争议焦点：被保险人的病情是否属于既往症？


法官认为：

根据被保险人任莹在医院的病历显示，任莹出院诊断为左侧甲状腺乳头状癌，可证明任莹所患疾病符合保险合同约定的保障范围，故被告保险公司应当按照合同约定向原告任莹支付保险金22535.92元。

本案中，任莹虽以“发现甲状腺肿物2年余”为主诉入住医院住院治疗，但该发现并不能作为任莹确诊为甲状腺癌的依据，在未经医院确诊的情况下，即便存在健康隐患，被保险人也不具备专业能力判断自身是否患病，故投保人不存在明知而未履行如实告知情形。

同时被告也未提供证据证明甲状腺肿物是否就是甲状腺癌。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力”。本案中，虽然保单中载明内容确实进行了加粗加黑处理，依法可以视为对免责条款进行了提示，但同时法律规定的明确说明义务是指对免责条款的概念。内容及其法律后果向投保人作常人能够理解的解释说明，被告辩称的该保单页面内容仅为提示，并不能证明保险人已对该提示内容向投保人做了解释说明，故被告保险公司的辩称理由法院不予支持。

综上，法官判决保险公司赔付原告保险金2.2万元。

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