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发表于 2024-2-2 13:41
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来自： 四川省 电信
2019年，李某购买了重大疾病保险和医疗保险。
条款约定，先天性畸形导致的就医不做赔付。
2022年，李某因为“脑血管畸形”住院治疗，住院病历首页载明“脑血管畸形”的疾病编码为“Q28.3”。
提交理赔申请后，
保险公司以先天性畸形免责为由拒赔。
根据《保险法》第十七条规定，
“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
这起免责条款的效力之争的关键就在于，
如何去认定保险公司是否尽到提示和明确说明义务。
李某认为，
虽然保险条款中明确“先天性畸形”是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10确定，但保险公司并未将ICD-10载明在保险条款中，也未提供证据证明就此内容以书面或口头形式向投保人作出解释说明。
保险公司则还是老三样，
用李某签字的《投保单》《投保提示书》《回执》等来证明尽到了提示说明义务。
“先天性畸形”的免责条款效力之争的关键点就在于保险条款中没有载明ICD-10内容。
来看看这次再审法院怎么看的：
1、《投保单》《投保提示书》《回执》及加黑的条款，可以认定保险公司尽到了提示和说明义务。
2、ICD-10所涵盖疾病种类众多，保险公司无法对可能发生符合ICD-10标准的情形进行列举和解释说明。
3、李某所患“脑血管畸形”的疾病编码为“Q28.3”，该标注与ICD-10第十七章Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常项下的Q28.3内容对应，能够证明李某所患疾病为先天性疾病。
最终，驳回李某的再审申请！
先天性疾病和遗传性疾病的理赔纠纷就是这样，有胜有败不成定论，你永远都不知道当地法院会怎么去做裁定。
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