保险公司拒赔重大疾病险为何败诉

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浙江省某市人民法院审结一起重疾险纠纷案，判决某保险公司给付肖某保险理赔金65715.63元。
肖某诉称，2019年9月其为妻子向某保险公司投保重大疾病保险。2022年4月肖某妻子因头痛前往湖州市医院急诊，初步诊断为脑内出血、脑疝，后转院到浙江大学附属一附院住院治疗。出院后，肖某向其投保的保险公司提出理赔申请，却遭到拒绝。多番讨要无果情形下，肖某向法院提起诉讼，要求保险公司继续履行保险合同并理赔相应医药费。


保险公司认为，原告此次事故原因为先天性畸形，根据合同免责条款的约定，属于保险公司的责任免除事由，不应由保险公司承担保险责任。合同中对于免责条款以加黑加粗的方式作出了足以引起投保人注意的提示，同时合同免责条款中对于何为先天性畸形进行了释义，属于通常人能够理解的解释说明，保险公司履行了法定的对于投保人的提示义务和明确说明义务。



法院审理后认为，虽然保险公司在保险合同的保险条款中就先天性畸形拒绝赔付作了明确的约定，但保险合同对于哪些疾病属于应当免除责任的“先天性畸形”没有明确约定和具体指向，未达到常人能够理解的解释说明程度，使得投保人难以准确预测获赔范围及该免责条款的内涵和外延，故应认定被告对该免责条款未尽到明确说明义务，该免责条款不生效。




最终法院判决，被告某保险公司继续履行与原告肖某签订的保险合同，理赔相应医药费。判决后双方均未上诉，被告按期履行了给付义务。



解析:

本案为保险合同纠纷。司法实践中，保险公司作为格式条款的提供者，对格式条款的提示和说明义务履行问题是造成此类纠纷的核心因素。如何判断保险公司履行了提示和说明义务？根据民法典第四百九十六条规定，保险公司对格式条款提示义务的履行不以对方要求为条件，保险公司应主动履行提示义务。



说明义务应以对方提出要求为条件，对方未提出说明要求的，提供者没有说明的义务，即说明义务具有被动性。保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据特别法优于一般法的原则，保险公司对保险合同的说明义务不以投保人的要求为条件，采用保险公司提供的格式条款的，保险公司应当主动向投保人说明合同的内容，对于免除保险人责任的条款，其说明要达到明确的程度，未明确说明的，该条款不产生效力。具体来讲，保险公司采用“足以引起对方注意”的文字、符号、字体等特别标识对格式条款进行表示的，可以认为是采取了合理的方式，以达到“足以引起对方注意”的程度。对于保险公司是否履行说明义务的判断，应以保险公司对于保险合同中约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明白该条款的真实含义和法律后果，且该说明要达到常人能够理解的程度。

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