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发表于 2024-1-28 16:54
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来自： 四川省 电信
一般跨省诉讼还有就是互联网保险业务集中司法管辖的案子都不好弄。一个是跨省距离上麻烦。集中管辖的赔案保险公司和法院很熟，毕竟一年几百上千的赔案，至于具体有什么结果，你懂的。
该患者属于严重呼吸暂停，很容易噶的那种。保险公司喜欢自己理解和定义疾病。
案件事实和理由
1. 原告于2018年4月6日在复星联合健康保险公司购买康乐一生重疾险。合同轻症包含“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，该疾病要求“经相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（0SA），并必须符合以下两项条件：a）受保人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；及 b）必须提供睡眠测试的文件证明，显示 AHI 大于 30 及夜间血氧饱和平均值＜85”；
2. 2023年10月2日，原告在某三甲医院确诊为“重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，需要进行长期家庭无创正压通气治疗。2023年10月10日，原告向保险公司提出理赔申请，11月2日保险公司以“未达合同约定的轻症疾病责任条件”为由拒绝赔付；
3. 根据中华医师协会睡眠医学专业委员会制定的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的判断标准为“AHI 大于 30 及夜间最低血氧饱和度＜80”。
原告主张
1. 根据《健康保险管理办法》第二十三条，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
2. 原告已经在三甲医院经专家确诊，符合权威医学指南的疾病诊断标准，保险公司不是专业医疗机构，对于疾病的理赔应当遵循通行医学标准，因此保险公司应当进行理赔。
被告主张
1. 保险合同对疾病的定义明确，被保险人未达疾病理赔标准，保险公司不予赔偿。
2. 疾病定义不属于免责条款，保单回访时保险公司已经向投保人说明需要注意阅读疾病定义。
法院审判观点
1. 案涉保险合同系采用保险人提供的格式条款所订立，对于被保险人所患疾病是否符合保险金支付条件，存在现行诊断标准和合同约定两种解释。
2. 根据中国银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十三条之规定，健康保险合同生效后，被保险人根据现行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，合同双方对合同条款有争议的，应当按照通常理解和有利于被保险人和受益人作出解释。
3. 本案中，原告作为被保险人在保险合同生效 180 天后所患疾病经三甲医院诊断为合同约定的轻症疾病类型--重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，该诊断方法符合现行诊断标准，有原告提交的保险合同、病历资料、诊断证明书等予以证明，被告亦认可其真实性。
该诊断相对于合同约定诊断标准更有利于被保险人和受益人，符合法律规定，被告以该确诊结果不符合合同约定而拒绝支付保险金的理由不能成立，对于原告请求被告按照合同约定支付保险金的主张，本院予以支持。
4. 对于被告是否应豁免原告保险合同后续保费。被保险人在 2023 年 10 月 3 日确诊为合同约定的轻症疾病--严重阻塞性睡眠窒息症，符合保险合同约定的豁免保费条件，保险人应按照合同约定豁免自确诊日后首个本附加合同保险费约定交纳日保费。关于豁免保费后的合同效力，合同已有明确规定，即本附加合同及其他豁免合同继续有效。
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