|
|
发表于 2024-1-25 11:35
|
显示全部楼层
来自： 四川省 电信
保险公司经常觉得自己可以代替医院来鉴定，其实医疗鉴定只有专门机构可以做，同时诊断报告也只有专业医院可以做。
患膀胱癌被拒赔
2017年6月17日，郭丽（化名）给自己买了份重疾险，保险金额为10万元。
2019年12月10日，郭丽经医院检查为“膀胱癌（非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌）”，并住院手术治疗，郭丽出院后，多次要求保险公司给付恶性肿瘤关爱保险金，保险公司均拒绝赔付，为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。
保险公司辩称：未达理赔标准，不属于保障范围！
原告所患的膀胱癌（非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌），没有达到恶性肿瘤浸润、扩散的范围，不属于本次保险保障范围，被告拒绝赔付有理有据。
争议焦点：原告所患的膀胱癌（非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌）是否属于保险合同中保险条款约定的恶性肿瘤的赔付范畴？
法院认为
第一，原告系非医学专业的普通人，普遍常识理解“癌”即为“恶性肿瘤”，原告购买保险时不知晓该保险定义的恶性肿瘤划分如此巨细，更不能预见自身所患疾病会涉及医学疾病的专业分类。被告也无证据显示被告在销售该保险时向原告逐一细致的释明了保险合同的每条每款，对条款的名词性概念作了专业细致的释明。
第二，原告所患疾病诊断为膀胱癌（非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌），虽然该疾病名称解释显示“非浸润性”，但从原告的治疗经过看，在静吸复合全麻下行经尿道膀胱镜检+膀胱肿瘤等离子电切术，术后要进行持续一年膀胱灌注治疗，且原告术后一直在进行化疗，完全存在由“非浸润”转化为“浸润”，由未扩散、未转移转化为扩散、转移的风险。此外，被告也未提交足以证明原告所患疾病不存在恶性细胞浸润周围正常组织的证据。
第三，恶性细胞浸润周围正常组织仅仅是恶性肿瘤的基本特征之一，浸润并非定义恶性肿瘤的唯一特征。被告提供的格式条款合同就恶性肿瘤的定义存在缩小解释的可能，对于购买人身保险的普通民众而言，这样的缩小解释是不合理、不公平的。
因此，本院认为，原告所患的膀胱癌（非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌）属于保险合同中保险条款约定的恶性肿瘤的赔付范畴。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金10万元。
|
友情提示：发言及回复仅代表网友观点，不代表本站立场！
|
楼主
