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发表于 2024-1-24 17:25
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来自： 四川省 电信
随便找个图像是不能认定先天疾病的。
针对于先天性疾病拒赔的理赔问题，“遗传性疾病、先天性畸形”确实是一种非常常见的拒赔原因。很多客户在遭遇拒赔后，习惯性通过百度或者咨询主治医生寻求答案，哪怕病因模糊，只要带有“可能为”遗传性疾病、先天性疾病等字样，往往就接受了保险公司的拒赔结果。但是事实上真的没有争取空间吗？
实际上很多疾病是否为先天性疾病，在医学上仍存在争议，“先天性或者遗传可能性较大”是较为规范的医学描述。明确的先天性疾病是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，疾病编码首字母往往为“Q”开头。下面小编还是通过一个实际判例，从法理角度剖析先天性疾病的赔付问题。
01
案件概览险种：重疾险出险原因：心脏瓣膜手术拒赔理由：医院影像结果“主动瓣畸形考虑”为责任免除拒赔争议金额：20万元
02
案件详情
2013年7月30日，G先生投保某公司重疾险，保额20万元。2021年7月21日G先生因为高血压住院治疗，住院过程中心脏B超显示“先天性二叶式主瓣考虑”，故进一步行心脏瓣膜手术。
申请理赔后，保险公司以“先天性心脏畸形”为责任免除内容拒赔。在多次与保险公司沟通无果后，G先生选择通过诉讼维护自己的权益。
（本案例来源于裁判文书网，裁判文书号（2022）浙0726民初290号）
03
争议焦点“先天性二叶式主瓣考虑”是否属于条款约定的先天性畸形？
1、首先保险公司认可被保人的疾病手术符合保险范围，但以疾病属于责任免除中的先天性畸形拒赔，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者不符合专业意义的，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以认可。故在双方对被保人疾病是否属于保险合同中的“先天性畸形”有不同解释的情况下，应按照有利于被保人的解释处理。
2、该案件按照责任免除拒赔的依据为，心脏彩超描述“先天性二叶式主瓣考虑”，保险公司仅仅以医学影像认定被保人的疾病属于先天性畸形，依据不足。最终法院审理认为保险公司应承担重疾理赔金责任，赔付理赔金20万元。
是否能够理赔，关键在于保险事故的事实和保险合同条款的相关约定。而且此类案件法院判决的重要依据就是因果关系，即出险的疾病和保险公司责免的疾病是否存在因果关系。
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