患脑梗塞因身体检查异常未告知被保险公司拒赔

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保险公司通常自己理解所谓告知，还有既往症，

而我国属于大陆法系，是靠每次都解读法律条款和司法解释，不是靠判例。所以保险公司“有枣没枣打三杆”的心态。反正每次都要从新解读，官司输了也只是赔了理赔金而已。

患脑梗塞被拒赔


2020年12月6日、2021年1月1日，秦念（化名）分别在保险公司投保了一份重疾险。

2021年4月11日，被保险人秦念在医院确诊脑梗塞并住院治疗，事后向保险公司申请理赔被拒，双方协商无果，故诉至法院。

保险公司辩称：未履行如实告知义务，不予赔付
1、原告出险疾病属于条款约定的除外责任。医院出具的病例材料中，在入院记录第4页辅助检查项下明确记载有检查日期：2021.04.12，检查项目：头颅MR，检查结果：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。符合我公司“重大疾病保险条款”轻症疾病（七）轻微脑中风项下约定：“短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内”，故本次原告出险疾病非我公司的保障范围，我公司不承担赔付责任。

2、原告未履行如实告知义务。原告在投保单中的健康告知项下第4点：第4点：您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？原告予以否认。但是，被告在收到原告的理赔申请后，于2021年11月18日委托保险公估有限公司对原告进行调查。调查报告显示原告于2018年12月11日至2018年12月17日被诊断为：1、脑动脉供血不足；2、脂肪肝，在卫生院住院治疗。以上事实与原告投保时否定既往在医学检查结果异常的事实严重相悖。
3、原告故意隐瞒自己在投保前经医学检查存在与本次出险疾病存在关联性的既往疾病，严重违背了《保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”故原告未履行如实告知的义务,我公司不承担赔偿责任。

4、我公司已根据法律规定解除保险合同。我公司与原告之间的人身保险合同已解除，保险合同关系已终止，无需豁免后续保费。

法院判决要旨
一、关于被告辩称的原告所患疾病为腔隙性脑梗塞属于条款约定的除外责任之意见。被告提供的原告在骨科医院的诊断证明书、病历、影像检查报告单均显示原告所患为脑梗塞，被告未提供原告2021.04.12检查结果为右侧基底节区腔隙性脑梗塞的影像检查报告单予以证明。2022年2月25日骨科医院出具证明，证明原告住院病案入院记录第4页辅助检查项：检查日期“2021.04.12”应为“2021.04.11”，检查结果“右侧基底节区腔隙性脑梗塞”应为“右侧半卵圆中心脑梗塞”。因此，被告的该辩解意见无事实依据，本院不予采纳。

二、关于被告辩称的原告未履行如实告知义务，被告已依法解除案涉保险合同之意见。依据保险法规定，投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。被告作为专业的保险机构，在与客户签订保险合同过程中，在有能力调取原告投保前是否住院的情况下未进行调取，却在发生保险事故后调取被保险人之前住院信息并拒绝理赔，明显存在过错或故意。且投保涉案人身保险后，在原告再次投保时原告在被告公司要求下到医院进行身体体检，在原告体检结果不正常的情况下，而对案涉两份保险合同并未解除。被告愿意承保，双方成立人身保险合同关系，被告公司辩称原告未履行如实告知义务的理由不成立。由此，被告应当承担相应后果。

三、即使原告未履行如实告知的义务,被告提供的证据也不能证明原告投保前的疾病与其投保后所患疾病之间有直接因果关系，对保险事故的发生有严重影响，且原告对被告单方解除保险合同的行为不予认可。故此，被告关于其有权解除案涉保险合同并不承担保险金赔付责任的辩解意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。病情的发展有一个演进、演化、变化的过程，原告因病出院后至今天的诉讼，再对其病情进行复查、鉴定，仅能说明目前的状况，不能反映当时的病情。原被告签订的保险合同中并无相关以鉴定、复查结果作为赔偿依据的约定，根据本案现有证据已经能够认定案件事实，本院对被告庭审后提交的要求对原告李优敏病情进行鉴定、复查的申请不予支持。

综上所述，法院判决被告保险公司赔付原告保险金9万元并豁免之后的保费。

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