互助计划转商业险，患癌后以未如实告知被保险公司拒赔

我有两百斤 UID 128146

互助转重疾或者转医疗险容易被抓把柄。毕竟很多认定尺度，容易有续保问题。（容易被认定带病投保，然后拒保）。某些术语容易被拿来反复利用来拒赔。普通人哪个去研究这么多术语和概念？

病理报告等医疗文档的诊断信息可以为大家提供宝贵的健康信息，但部分患者除了听取医生的专业意见外还常常依据医学报告中的一些描述来解读自己的疾病状态，这也导致了认知不足的患者对自身健康状况出现误判，进而在健康告知中做出与实际不符的回答，导致在理赔时被保险公司以未如实告知为由拒绝赔偿。一般要求专业素养高，普通患者吃不准每个指标。

投保险种：互助计划转重大疾病保险
出险事由：肺癌
拒赔理由：未履行如实告知义务
争议金额：10万元

投保

2019年5月，张运（化名）加入“相互宝·老年防癌计划”，互助金10万元；2022年1月，张运所参加的互助计划由保险公司以商业险的运营方式接管。
出险

2023年4月，张运因发现“右肺上叶阴影”在当地医院住院治疗，之后被确诊为“右肺上叶浸润性肺腺癌”。

理赔

2023年4月，张运向保险公司提出理赔申请，保险公司发出《理赔决定通知书》以张运违反健康告知而解约拒赔。

结果

2023年10月，法院判决保险公司赔付张运保险金10万元。

争议焦点

在原告自认为自身结节已明确诊断为良性的情况下，面对健康告知中“有没有未明确诊断为良性的肺部结节”的询问时回答“没有”，是否构成故意不履行如实告知义务，被告能否因此拒赔？

被告保险公司辩称

案涉保险健康告知部分约定：拟加入相互宝老年防癌互助计划的自然人既往及目前没有下列疾病或症状：b.未明确诊断为良性的：肺部结节、乳房结节或肿块、甲状腺结节等。
原告在投保前的例行体检中被诊断为肺结节，但投保时未如实，违反了如实告知义务足以影响被告承保决定，被告有权解除合同并拒绝承担给付保险金的责任。



法院判决要旨

原告在投保前的多次CT诊断意见均为：右肺下叶背段小结节样病灶，炎性纤维增殖灶可能性大，且有DR检查“心肺未见异常”的诊断意见。

其作为没有医学专业知识的普通患者，据此推断自身肺部结节为良性，尚属合理，且根据医学常识，医疗机构亦不会对相关结节做出明确诊断为良性的结论，被告要求投保人对“未明确诊断为良性的肺部结节”予以告知，该项义务要求过于严苛。

综上，投保人不存在故意或者因重大过失未如实告知健康状况的情形，被告据此解除保险合同并拒绝给付保险金的主张，无事实和法律依据，不予采纳。

医学报告是医生诊断疾病和制定治疗方案的关键工具之一，其中的术语和专业表述常常需要医学专业知识和临床经验来准确理解。然而，大部分患者非医学专业人士，对医学材料的解读往往只停留在表层。如同本案当事人，因检查报告显示“心肺未见异常”，其根据普通人的理解误认为其所患结节并无异常属于良性结节应属合理，并根据自身理解在相关询问中做出“没有”的回答，在主观上并无过错，不能以此认定当事人故意不履行如实告知义务。

需要注意的是，健康告知是一个非常敏感且重要的环节，对自身健康的错误判断可能导致自己在健康告知中提供不准确的信息，而错误的信息则会导致保险公司进行拒赔或产生不必要的纠纷，我们在投保前应与医生保持沟通，准确了解自身健康状况，减少因误解或错误判断而引发的纠纷，确保理赔过程的顺利进行。

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