疾病释义条款属于保险合同免责条款吗？

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保险公司经常自我定义定义疾病和治疗方式。


保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，保险人应向投保人履行提示说明义务，否则该条款不成为保险合同的内容，对投保人不发生效力。

一审：广东省广州市越秀区人民法院(2021)粤0104民初3622号(2021年4月6日)

二审：广东省广州市中级人民法院(2021)粤01民终12850号(2021年9月6日)

原告(上诉人)温某某诉称：2019年10月17日，温某某向百年人寿保险股份有限公司广东分公司(以下简称百年人寿保险广东分公司)投保重大疾病保险，基本保额为20万元。2020年2月5日，温某某因“左下肢浮肿2天”入住清远市中医院，被诊断为“左下肢深静脉血栓形成”，后转院至广州医科大学附属第三医院住院治疗。由于温某某存在手术指征，经过院方的沟通解释后，温某某终止妊娠，进行了包括“下腔静脉滤器植入术”等手术治疗。出院后，温某某于2020年3月19日向保险公司发出理赔申请，并按保险公司要求提交资料。但是，保险公司认为温某某进行的“下腔静脉滤器植入术”不满足保险条款中约定的“反复肺栓塞发作”的条件，不予理赔。温某某认为百年人寿保险广东分公司的拒赔理由不能成立，故请求法院判令：(1)百年人寿保险广东分公司按保险合同约定向温某某赔付轻症疾病保险金7万元，豁免自轻症疾病确诊之日后余下各期保费；(2) 百年人寿保险广东分公司返还温某某已缴的第二期保险费5350元；(3) 本案诉讼费用由百年人寿保险广东分公司承担。



被告(被上诉人)百年人寿保险广东分公司辩称：温某某的理赔申请不符合保险合同约定的保险金给付条件，故不同意温某某的诉讼请求。



法院经审理查明：温某某与百年人寿保险广东分公司签订《百年康盛保终身重大疾病保险合同》，合同生效日期为2019年10月18日，基本保额为20万元。其中，合同第1.3.8条“轻症疾病保险金”中约定：被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病，保险公司将按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金；第10.1.26条轻症疾病中的“腔静脉过滤器植入术”释义为：“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，释义内容无加黑加粗等突出显示。



2020年2月5日，温某因“左下肢浮肿2天”到清远市中医院住院治疗，经诊断为：左下肢深静脉血栓形成、早期妊娠—孕8周。该院于当天发出《病危、病重通知》，其中记载“患者孕约8周，现发现左下肢深静脉血栓，需抗凝治疗，但考虑患者妊娠特殊情况，告知家属暂不宜溶栓及滤器植入，可能导致肺栓塞风险，进而危及生命……”2020年2月6日，温某转至广州医科大学附属第三医院住院治疗。该院认为温某存在手术指征，可能出现急性肺栓塞等并发症，经过沟通解释后，温某表示放弃胎儿，积极进行手术治疗。该院遂于次日行“下腔静脉造影术＋左髂静脉造影术＋左下肢静脉造影术＋下腔静脉滤器植入术＋置管溶栓术”。



温某于2020年3月19日向百年人寿保险广东分公司提出理赔申请，百年人寿保险广东分公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。



二审审理过程中，温某某提交了《腔静脉滤器临床应用指南》(《中国实用外科杂志》2019年第7期)，其中记载“应用腔静脉滤器的目的是拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，防止由此引发的PE(肺动脉栓塞症)”。
广东省广州市越秀区人民法院于2021年4月6日作出(2021)粤0104民初3622号民事判决：驳回温某某的全部诉讼请求。



宣判后，温某某不服原审判决，提出上诉。广东省广州市中级人民法院于2021年9月6日作出(2021)粤01民终12850号民事判决：一、撤销广东省广州市越秀区人民法院(2021)粤0104民初3622号民事判决；二、在本判决发生法律效力之日起5日内，百年人寿保险广东分公司向温某某支付保险金7万元；三、百年人寿保险广东分公司豁免温某某2020年2月7日后的各期保险费；四、在本判决发生法律效力之日起5日内，百年人寿保险广东分公司向温某某退还保险费5350元。

一般文书都比较长。同时时间隔太久的没有什么参考价值。处理案子本质上就是博弈。这是高大上的说法，打牌就是典型的博弈。无非提升水平和尽量多的拿住牌。一般短时间内牌拿的越多胜率越高。

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