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发表于 2023-11-11 16:49
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来自： 四川省成都市 电信
保险公司定义疾病和治疗方式是常规套路，未告知也是一种拒赔套路。由于ai介入，保险公司分析案例能力变强，更会整幺蛾子。
患严重癫痫被拒赔
2021年5月18日，王乐（化名）的妈妈给王乐买了多份保险，保额为50万元。
2021年6月24日，因王乐出现左侧口角抽动、双眼向右凝视、眼睑眨动、伴或不伴有左上肢强直，到当地医院就诊，诊断为癫痫部分发作，同年6月28日到该院住院治疗，口服奥卡西平控制癫痫发作，同年7月12日出院。2022年5月5日，王乐再次入该院治疗，于次日全麻下行额叶癫痫灶切除术＋顶叶癫痫灶切除术＋岛叶癫痫灶切除术＋中心静脉置管术（即开颅手术）。同年5月14日出院。事后杨晨妈妈向保险公司申请理赔，却被拒赔，为维护自己的合法权益，遂诉至法院。
保险公司辩称：投保时未如实告知健康状况，拒赔！
1.投保人投保时未履行如实告知义务。2021年3月，被保险人王乐已经出现局灶性癫痫发作症状，投保人对此也是明知的，也就是说投保人在向我司投保涉案保险前，被保险人已患有癫痫。投保人丈夫即王乐父亲26岁时确诊癫痫后治疗长达8年，33岁时曾因“神经鞘瘤”在医院进行手术治疗；王乐的表姐在2岁时被确诊为癫痫，可见被保险人的家族史中存在癫痫遗传史，投保人对此亦是明知的。投保人在投保时及保险合同成立后保险人的回访过程中，我司多次询问被保险人的健康状况XXX。因此，本案中，投保人未履行如实告知义务、主观上至少构成重大过失。
2.投保人对未履行如实告知义务的法律后果是清楚的。我司在向投保人提供的《个人人身保险产品投保提示书》第十条以加粗加黑字体明确提醒投保人如实填写投保资料、如实告知有关情况；在《个人人身保险投保单》中，我司询问投保人关于被保险人是否曾有癫痫症状、是否有抽搐、先天性疾病或遗传性疾病等，投保人均作否定回答，且知悉如有隐藏或日后发现与事实不符时我司可依法解除保险合同并对合同解除前发生的保险事故不负保险金给付义务；在投保当日的双录（录音录像）视频中，投保人明确表示其对我司的询问坐落如实告知且知晓投保相关材料及保险条款的内容。
3．我司根据《保险法》第16条规定及保险合同约定，已于2022年6月15日向投保人送达《理赔决定通知书》，通知投保人解除案涉保险合同，且我司已经退回投保人支付的全部保险费，故双方之间的保险合同已经解除。
4.少儿重疾险11.1条款对“重大疾病”进行了定义，其中，在11.1.78条款中明确了“严重癫痫”，在11.1.80条款中明确了“开颅手术”，从合同条款内容的逻辑和体例上分析，“严重癫痫”和“开颅手术”属于“重大疾病”的情形之一，因此，“开颅手术”应理解为治疗非“严重癫痫”等重大疾病而实施的开颅手术。故被保险人如属于“严重癫痫”等重大疾病，应直接适用“严重癫痫”条款，而无需适用“开颅手术”条款。其次，根据原告的手术记录，载明“钻孔3个”，该手术实质上系颅骨钻孔手术。而根据“开颅手术”条款，其中明确约定不包括颅骨钻孔手术。因此，本案被保险人患有“严重癫痫”，不应适用“开颅手术”条款，而投保人未履行如实告知义务，因此我司予以拒赔是有事实和法律依据的。
法官：未确诊，不属于投保人违反了未如实告知，赔！
争议焦点：1．投保人投保时是否未履行如实告知义务，主观上是否存在故意或重大过失；2．本案应适用保险合同中的“严重癫痫”条款还是“开颅手术”条款。
法院认为：
关于争议焦点一，投保人投保时是否未履行如实告知义务，主观上是否存在故意或重大过失。
本院认为，本案投保人为非医学专业人员，对被保险人在投保前身体的抽动等现象未联想到癫痫等重大疾病，未告知被告，主观上不具有故意或重大过失；投保时，被保险人9月龄，尚属婴幼儿，其举止表现与成人完全不同，其王乐母亲作为投保人，对于王乐的举止表现、健康状况XXX。
关于争议焦点二，本案应适用保险合同中的“严重癫痫”条款还是“开颅手术”条款。
本院认为，首先，双方在保险合同中对于重大疾病的定义中，既有“严重癫痫”条款，又有“开颅手术”条款，根据合同中“开颅手术”的定义“被保险人因疾病已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术……”，该定义中的“疾病”未作任何解释，当然可以理解为任何疾病，原告确因疾病行全麻的开颅手术而要求被告理赔，符合双方合同的约定；其次，根据原告因治疗癫痫在医院所行的手术记录记载：“ma zui方式全身ma zui；手术过程……切开头皮肌肉，暴露颅骨，钻孔3各，铣下骨片……四周悬吊后弧形剪开硬膜……”该手术为开颅手术非钻孔手术，因此原告可以以合同中的“开颅手术”条款主张理赔。涉合同条款写明“先天性疾病”保险人不负赔偿责任并在合同条款释义中明确，又依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定投保人属于先天性疾病，但未将ICD-10条款交付投保人。既然ICD-10条款作为确定先天性畸形的依据，且ICD-10条款亦为专业性文件，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，理应将该条款予以交付，以便投保人以更直观的方式了解免责事项。现保司对ICD-10条款未予以交付，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。保险公司也并未对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的内容予以释明。现有证据，不能证明被告就该项免责条款尽到了提示及说明义务，该免责条款不生效，被告应按双方合同约定承担理赔责任。
综上，法院判决被告保险公司赔付王乐保险金51万余元。
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