意外摔倒身故，因死因不明被保险公司拒赔

我有两百斤 · 发表于 2023-11-9 17:07

保险公司喜欢拿被保险人其他疾病说事情，特别是意外险还有雇主责任险一类的。

意外身故以死因不明理赔遭拒
2018年5月25日，秦念（化名）为其母亲焦悦（化名）投保了一份重大疾病保险（基本保险金额15000元），附加意外伤害保险（基本保险金额10万元）。
2023年3月2日16时左右，被保险人焦悦起床时意外从床上摔倒在地上。被扶起来后头疼不已，在家人送医途中人事不省。送到医院后，医院查体结果为:呼吸心跳停止、脉搏消失等，已无生命迹象。医生插管上呼吸机抢救后，仍然抢救无效死亡。事故发生后，秦念作为投保人向保险公司申请意外死亡保险理赔，但保险公司仅以重大疾病保险赔付身故保险金15000元，拒绝依照附加意外伤害保险进行意外伤害身故的保险金理赔。秦念认为保险公司的行为显然违反了保险合同的约定和我国保险法等相关法律规定，损害了秦念作为受益人的合法权益。鉴此，为维护自身的合法权益，秦念诉至法院。

保险公司辩称：死因未明确，拒赔
其一，原告提供的证据无法证明被保险人系因意外伤害导致身故，其未尽到举证责任。故原告要求我司支付意外伤害身故保险金10万元无事实与法律依据。首先，原告主张被保险人系因意外伤害导致身故，其依法应当承担举证责任，但原告提供的证据无法证明其主张，其应承担举证不能的不利后果。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”

其二，本案被保险人于2023年3月2日身故，医院出具的门诊病历诊疗意见载明：尸体家属送太平间，建议进一步尸解明确死因。因此，根据前述保险法规定，在原告提供的证明和资料无法确认被保险人系因意外伤害导致身故的情况下，我司认为双方对本次被保险人身故的原因、性质有歧义，于同年3月3日通知被保险人的家属本次事故需要进行尸体解剖检验，但原告的弟弟明确表示拒绝尸检，且承诺如因其拒绝尸检影响对被保险人死因的判定，影响理赔结论的，由其负责，并且同意无条件接受我司的理赔决定。因原告未举证证明被保险人系因意外伤害导致身故且被保险人的家属拒绝尸检，故原告应承担举证不能的不利后果。因此，我司无需承担给付意外身故保险金的赔偿责任。

其三，医院出具的门诊病历及疾病证明书足以证明被保险人系因疾病即主动脉夹层破裂导致身故，而非意外伤害导致身故。同时，案涉重大疾病保险利益条款第十八条“释义”中“本合同所指的重大疾病”第44项明确载明，主动脉夹层……案涉附加意外伤害保险利益条款第十五条“释义”约定，意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害……。根据前述保险条款约定，被保险人的死亡原因即“主动脉夹层破裂”属于疾病，明显不符合意外伤害的“外来的、突发的、非本意、非疾病”条件中，“非疾病”这一构成要件特征。

最后，原告提供的证据居民死亡医学证明（推断）书也不足以证明被保险人系因意外伤害导致身故。《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定，医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。根据该规定，因本案中医疗机构未对被保险人的尸体进行解剖和有关死因检查，原告提供的居民死亡医学证明（推断）书仅能够证明被保险人已身故，不能证明被保险人系因意外伤害导致身故。综上所述，在原告无法举证证明被保险人系因意外伤害身故且被保险人的家属拒绝尸检的情况下，其要求我司支付意外伤害身故保险金10万元，无事实与法律依据，故不予理赔。
争议焦点：被保险人死亡的情形是否属于本案保险合同约定的遭受意外伤害导致身故的情形
法院判决要旨
本院认为，原告对被告提供的门诊病历、疾病证明书及理赔访谈记录真实性没有异议，本院对其真实性予以确认，门诊病历当中的主诉部分虽为被保险人家属向医生所作的病情反映，但按照常理患者家属送医时一般不会对医生隐瞒病情，否则会影响医生对患者的救治，故对门诊病历的主诉部分予以采信，并据此认定被保险人在送医前摔伤的事实；理赔访谈记录系理赔人员为调查保险事故经过对原告所做的记录，理赔访谈记录详细记载秦念于2023年3月2日14时许听到异常声音后马上到被保险人的房间查看，发现被保险人倒在床边的地板上，没有看到被保险人身上的出血点，被告虽认为理赔访谈记录系原告的单方陈述，但该理赔访谈记录系其理赔人员为调查事故发生经过所制作的，且与门诊病历的主诉内容一致，应予采信，二者可以相互印证，证实被保险人送医前摔伤的事实。原告对被告提供的尸检通知书提出异议，该尸检通知书当中的受益人一栏虽有原告弟弟的签名，但原告弟弟并非本案保险合同的投保人，也非被保险人或者受益人，且无法确认签名是否系原告本人的签名，故对该尸检通知书不予确认。

本案被保险人摔伤后经抢救无效死亡，秦念作为投保人及受益人及时向被告报案并申请理赔，并提供其所能提供的证明和资料；被告受理后即于保险事故发生次日派员进行调查，如认为秦念提供的证明和资料不完整，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供，但被告直至原告提起本案诉讼时仍未通知原告补充提供，且在明知原告对被保险人身故原因及性质认定存在分歧的情况下，仅于2023年3月3日告知案外人原告弟弟需对被保险人的尸体进行检查以便确认身故的原因、性质，原告弟弟拒绝尸检与原告无关，被保险人尸体已于2023年3月4日火化，导致被保险人死亡原因无法进一步查明，原告对此并无过错，本院据此推定被告认可原告提供的有关证明和资料且无需补充，根据原告向被告提供的有关证明和资料，可以认定被保险人摔伤后身故的事实。本案被保险人遭受意外伤害导致身故，被告应依照保险合同的约定向原告支付意外伤害身故保险金。原告请求被告支付意外伤害身故保险金10万元，合法有据，应予支持。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金10万元。

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我有两百斤 · 发表于 2023-11-9 17:07

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