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发表于 2023-11-6 15:13
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来自： 四川省成都市 电信
病理学才是核心关系，当然保险公司喜欢自己定义。保险公司觉得其他人都不懂。
视神经恶性肿瘤被拒赔
2020年，秦念（化名）的母亲在保险公司处为秦念投保学生意外伤害综合保险。
2022年12月，被保险人秦念在医院确诊重大疾病为脑瘤，事后向保险公司申请理赔被拒，双方协商无果，故诉至法院。
保险公司辩称：未履行如实告知义务，不予赔付
原告在我司投保属实，其在2020年度和2021年度分别投保学生幼儿意外伤害综合保险（13版），保险期间均为1年，2022年度在我司投保保险一份，保险期间也为一年，上述险种均为一年期短期意外险，不存在原告所陈述的续保。
2022年11月21日，原告入院陈述“发现占位”，该“占位”即为视神经恶性肿瘤，按照原告陈述的节点看，原告在4年前即在2020年投保时已经明知患病，却隐瞒病史未向保险人告知，属于恶意带病投保，因此原告的诉讼请求不能成立。
原告要求意外伤害津贴没有事实和合同依据。根据保险合同的约定，医疗费需要分阶段累计赔付。
争议焦点：保险公司的保险责任是否能够免除？
根据学生幼儿人身意外伤害保险（2020版）条款第四条如实告知第一款及《中华人民共和国保险法》第十六条可知，订立保险合同，保险人应当对被保险人的有关情况进行询问，但本案被告保险公司无法证实其在与原告之母订立保险合同时对被保险人的有关情况进行过询问，根据原告的陈述，仅是通过业务员支付了保费，且占位性病变是一个影像学的描述，并非必然属于保险合同约定的保险责任，订立保险合同时原告的占位性病变尚未被确诊为“视神经恶性肿瘤”，故被保险人不符合未履行如实告知义务。
根据附加学生幼儿住院医疗保险条款第四条第（一）、（二）项，原告截至2023年6月26日的医疗费用报销后116074.01元，属于保险责任范围；保险条款中对给付比例虽有载明，但在投保时双方未做约定采用分级累进制，且保险单中另有特别约定，医疗费用保险金的给付应当适用该约定，即特别约定3的内容，原告主张医疗保险金100000元，不违反合同约定，本院予以支持。
综上所述，法院判决被告保险公司赔付原告保险金15万元。
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