确诊主动脉夹层，未做开胸手术遭保险公司拒赔

我有两百斤 · 发表于 2023-10-31 16:46

重大疾病保险旨在为不幸罹患特定严重疾病的被保险人提供经济支持，以应对治疗和生活恢复所需的费用。然而，一些保险公司在其保单中设置了治疗限制条款，将特定治疗方式纳入疾病定义范畴，这增加了理赔的复杂性和难度，常常引发理赔纠纷。

其中，较为典型的是主动脉夹层患者，因未按保险合同规定进行开胸开腹手术，最终被保险公司拒赔的案例。

案情概要
投保险种：重大疾病保险

出险事由：主动脉夹层行使胸动脉覆膜支架置入术+左锁骨下动脉支架置入术

拒赔理由：不属于保险责任

争议金额：3.5万元

案件时间线

2021年7月，杨忠（化名）妻子为其投保了一份重疾险，保险金额为3.5万，“主动脉手术”为合同约定的重大疾病之一。
2021年11月，杨忠突发胸痛到医院住院治疗，被诊断为主动脉夹层，住院期间实行胸动脉覆膜支架置入术+左锁骨下动脉支架置入术（微创手术，非开胸开腹手术）。

2022年1月，杨忠向保险公司提出理赔申请，之后保险公司发出《不予受理通知书》，以本次事故不属于合同约定的重大疾病保险责任范围为由拒赔。
争议焦点

被告以原告治疗主动脉疾病时未进行开胸手术，所以未达到涉案保险合同的理赔条件的主张是否成立?

被告保险公司辩称

案涉保险合同对“主动脉手术”的约定为：为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹 (含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉弓和降主动脉的分支血管。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

但根据原告提供的病历资料可知，原告并未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗，故原告所患疾病情形尚不符合保险合同约定的重大疾病保险责任范围。

法院判决要旨

1. 重疾保险主要保障的是被保人罹患重大疾病，而非重大疾病的治疗方式。手术方式通常是医生基于病情和身体状况，以减轻病痛和降低风险。被告不应以原告未选择合同规定的治疗方式而拒绝赔付。

2. 保险公司定义的疾病诊疗方式必须与现阶段的医疗技术相匹配，不能通过条款设置变相剥夺被保人选择更经济、更小风险、更少遭罪的治疗方式。案涉条款实际免除了被告在原告患有特定重大疾病而未接受指定方式治疗时的给付义务，加重了原告的责任、排除了原告的权利，属于《保险法》第十九约定的无效条款。

3. 案涉条款实质产生了免除被告保险责任的作用，按照《保险法》第十七条第二款规定，被告应在订立合同时在投保单、保险单或其以书面或口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。

但被告未提供证据证明其在订立保险合同过程中有向投保人作出明确的说明，故该格式条款对原告不产生效力，也即被告主张原告未进行开胸手术未达到涉案保险合同的理赔条件的主张不成立。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金3.5万元。

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我有两百斤 · 发表于 2023-10-31 16:46

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