罹患脑梗死因不在保障范围内被保险公司拒赔

我有两百斤 · 发表于 2023-10-25 16:34

保险公司所谓鉴定很多都是文字鉴定，真正鉴定指的是有相应资质的司法鉴定和医疗鉴定。保险公司大规模使用ai之后玩文字游戏水平更高。

保险公司踩中ct还有房地产，炒股成股东，投资收益暴雷是必然，然后癌股现在的造型。可以预见，未来一段时间投资收益堪忧。既然这样，保险公司就要在其他地方找补回来，不仅是销售，理赔更容易控制。

患多发性脑梗死被拒赔
2019年1月2日，王鑫（化名）投保了份重疾险产品，约定基本保险金额为60,000元。

2022年7月22日，因感觉头晕、语言笨拙、右侧肢体活动不灵，王鑫入住医院，诊断为多发性脑梗死，住院治疗6天。现右侧肢体活动不灵活，自主生活能力部分丧失，属于脑梗死后遗症，为此向保险公司申请理赔。

在理赔过程中，保险公司要求对疾病做司法鉴定。2023年1月31日，双方共同到司法鉴定所做司法鉴定，司法鉴定所于2023年2月8日进行鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人王鑫多发性脑梗死后遗症符合保险条款8.8轻症疾病中（三）轻微脑中风中（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项日常生活活动中的两项或者两项以上”。该鉴定意见交给保险公司做为申请理赔的依据后却被拒赔，王鑫认为保险公司侵犯了自己的合法权益，遂诉至法院。

保险公司辩称：短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗阻塞不在保障范围内
原告所患疾病不符合保险合同约定的轻症疾病保险金给付责任，不在理赔范围内。保险合同条款第35页“8.8轻症疾病（三）轻微脑中风后遗症”明确了“短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内”且加粗显示。但原告提供住院病历诊断为腔隙性脑梗塞，不属于保险责任范围内。综上所述，原告的诉讼请求不属于保险责任范围内，请求法院驳回全部诉讼请求。

医疗检查费726元不在本保单保险责任内，本合同生效日为2019年1月3日，司法鉴定报告出具日期为2023年2月23日，此日期已过2023年保费应交日1月3日，故2023年保费不予返还。
争议焦点：一、原告所患疾病是否在保险理赔范围。二、保险公司是否应返还2023年保险费及豁免保险费。

法院认为
一、关于原告所患疾病是否在保险理赔范围，原告患病后先后到社区卫生服务中心、医院住院治疗，出院主要诊断分别为左侧基底节区腔隙性梗死、多发性脑梗死，针对原告是否符合理赔条件，经被告向其释明后，原告委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构依据原告两次住院病历及2023年2月9日人民医院头部MRI片作出鉴定，鉴定意见为原告所患疾病符合保险条款8.8轻症疾病中（三）轻微脑中风后遗症第（2）项所载明的情形。原告在保险期间内确诊疾病住院治疗，且该疾病属于双方保险合同约定的保险理赔范围，被告应当按照合同约定履行给付保险金的义务，原告要求被告给付保险金18,000元的诉讼请求应予支持。原告支出的门诊费726元、鉴定费700元系理赔过程中支出的必要费用，应由被告承担。

二、关于被告是否应返还2023年保险费及豁免保险费，保险条款2.5.5条载明：“等待期后，若被保险人在本合同交费期间内经医院确诊初次发生本合同约定的一种或多种重大疾病、中症疾病或轻症疾病，我们将豁免被保险人疾病确诊日以后本合同的各期保险费，被豁免的保费视为已交纳”，按上述条款的约定，原告于2022年7月28日出院时已确诊发生保险合同中约定的轻症疾病，故2022年7月28日以后的各期保险费应予豁免，2023年度原告已经交纳的保险费5,041.2元被告应予返还。被告抗辩称《法医临床鉴定司法鉴定意见书》于2023年2月23日作出，已经超过2023年1月3日应交保险费时间，但保险条款2.5.5条载明豁免保险费的时间为疾病确诊日以后，与鉴定时间并无关系，故本院对被告的抗辩主张不予采信。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金1.8万元，门诊费726元、鉴定费700元。

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我有两百斤 · 发表于 2023-10-25 16:34

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